Format Penelitian STROKE

Nama Pasien : TB BB No.RM:

L/P*
cm kg
Alamat:

No.telp :
Riwayat Pribadi/Keluarga :

ClCr : BSA : TTL/Umur : tahun Tgl.MRS : Tgl.KRS :

Riwayat Penyakit saat MRS Dx: Dokter :

DD:

Keterangan.: * lingkari yg dipilih; U= Umum; A= Askes; J= Jamkesmas; K= Kredit (Perusahaan/ Asuransi lain) ; Dx= Diagnosis; DD=
Diferensial Diagnosis; No.RM=No.Rekam Medis; TTL= Tempat Tanggal Lahir; MRS= Masuk Rumah Sakit; KRS= Keluar Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Sedang hamil : - Sedang menyusui, anak umur : -

Riwayat Alergi
 Makanan:
unknown

 Obat:
unknown

 Lain-lain:
unknown

Riwayat Penggunaan Obat Resep Dokter

Obat Dosis Indikasi Hasil/Keterangan
 Riwayat Penggunaan Obat OTC
Obat OTC Dosis Indikasi Hasil/Keterangan

Riwayat Penggunaan Supplemen/Herbal/Jamu

Suplemen/Herbal/Jamu Dosis Indikasi Hasil/Keterangan

Life Style:  Lain-lain : -

 Merokok : -

 Alkohol : -