LAPORAN PENDAMPING PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA(PIDI)

BULAN :
PELAKSANAAN PIDI :
WAHANA :
NAMA PENDAMPING PIDI :

KINERJA (A, B, C,D,E)

KEPRIBADIAN & KETERANGAN
NO NAMA PESERTA ASAL FK PERILAKU KEHADIRAN KOMUNIKASI PROFESIONALISME
CAPAIAN KETRAMPILAN LAPORAN PRESENTASI MINI
UKM
KASUS MEDIK KASUS KASUS PROJECT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Catatan :
A : Baik sekali,melebihi standart Tanggal, …………………………………………
B : Baik, sesuai dengan standart
C : Cukup, perlu perbaikan
D : Kurang, perlu dibentuk
E : Kurang sekali,belum tampak adanya menuju perbaikan. Tanda tangan pendamping
 BORANG EVALUASI CAWU
BULAN :
WAHANA :
NAMA PESERTA :

No caturwulan I Kinerja
Perilaku A B
·Disiplin (kehadiran tepat waktu) ÿ ÿ
·Partisipasi (ikut serta memberi masukan) ÿ ÿ
·Argumentasi (rasionalitas) ÿ ÿ
·Tanggung jawab (misalnya, mengisi rekam medis) ÿ ÿ
·Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong, tanggap) ÿ ÿ
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan mamapu menerapkannya, dinilai melalui presentasi kasus dan atau protofolio) ÿ ÿ

Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang memadai termasuk anamnesis dan pemeriksaan jasmani, dinilai melalui audit medis) ÿ ÿ

Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical reasoning” dinilai melalaui presentasi kasus) ÿ ÿ

Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya) ÿ ÿ

Keterampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”, sesuai dengan SOP, diniliai melalui laporan periodik. ÿ ÿ
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien, keluarganya, sejawat, dan staf klinik) ÿ ÿ

Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di dalam maupun di luar klinik) ÿ ÿ
Kepribadian dan profesionali
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) ÿ ÿ

Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) ÿ ÿ

 Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs) ÿ ÿ

Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran) ÿ ÿ

Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain) ÿ ÿ

Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik dalam rekam medis) ÿ ÿ

Komentar Pendamping : No. ID Pendamping

Nama Pendamping

Tanda Tangan
Kinerja
C D E
ÿ ÿ ÿ
ÿ ÿ ÿ
ÿ ÿ ÿ
ÿ ÿ ÿ
ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ
 ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

ÿ ÿ ÿ

:
 RESUME EVALUASI PENDAMPING PUSKESMAS
Peserta :

Aspek evaluasi Hasil evaluasi Uraian Keterangan

Disiplin dan kepatuhan
terhadap tata tertib
Kinerja pada kegiatan UKM
Target kegiatan (jenis
kegiatan dan proyek mini)
Kemampuan komunikasi
Etika dan moral
Lain-lain