PARTICULARITATI, LEGATE DE PACIENT SI IMPUSE DE ACTUL TERAPEUTIC {N ANESTEZIA DIN MEDICINA DENTARA DR. OTILIA BOISTEANU Deoarece cele mai multe dintre urgen{ele medicale care survin in cabinetul de medicini dentara sunt datorate anesteziei si comorbiditatilor asociate ale pacientilor, examenul preanestezic are o mare valoare. Conform ghidurilor ASA (American Society of Anesthesiology), evaluarea preanestezica este definiti ca procesul de evaluare clinica si paraclinici a pacientului in vederea efectudrii unei anestezii pentru o interventie chirurgicala sau nonchirurgicala. EXAMENUL GENERAL AL PACIENTULUI PERMITE: 1. Cunoasterea pacientului, deci a ,,terenului” pe care se intervine chirurgical 2. Evaluarea riscului anestezic gi chirurgical 3. Alegerea tehnicii de anestezie cu cele mai scdzute riscuri 4. Aprecierea pregitirii preanestezice 5. Alegerea locului (ambulator/spital) si aprecierea momentului optim pentru interventia chirurgicala. Este foarte important ca medicul sé cunoascé ,,terenul” pe care urmeazit si se intervina chirurgical, in acest mod reusind s& scada incidenta urgentelor medicale care pot surveni in cabinetul de medicina dentara. Anestezia si interventia chirurgicala reprezinté 0 agresiune si dacd sunt ignorate particularitatile reactive ale bolnavului respectiv, pot aduce mai multe dezavantaje decit beneficiul operator. CONSULTUL PREANESTEZIC 1. Trebuie si includa in mod obligatoriu: - Analiza documentelor medicale ale pacientului - Anamneza - Examenul clinic propriu-zis - Explorari paraclinice - Consulturi de specialitate - Recomandarea medicatiei preoperatorii adecvate 2. in cadrul consultatiei preanestezice pacientul va fi informat despre: - Anestezie - Managementul preoperator - Medicafia preanestezica - Tratamentul durerii * Se va obtine acordul seri consim{amantului informat) * Se va intocmi o foaie de observatie clinica (chestionar medical) 3. Are rolul de a depista unele deficiente sau insuficienfe organice sau functionale, manifeste uneori, latente alteori, dar intotdeauna de finut cont de ele, deoarece pot agrava sau complica gestul anestezic si chirurgical 4, Anamneza si examenul clinic (obiectiv) sunt elemente esentiale ale practicii medicale si in pofida progreselor tehnologice deosebite, sunt mai importante decat analizele de laborator si explorarile paraclinice tt al pacientului sau al membrilor familiei (obfinereaI. ANAMNEZA ofera informatii privind: 1. Datele de identitate ale pacientului 2. Antecedentele heredocolaterale (boli ereditare) 3. Antecedentele personale: - Fiziologice - Patologice - medicale - chirurgicale - Anestezice (anestezie locald/anestezie generala/sedare) - Alergice - Toxice (fumat, consum de alcool, alte droguri) - Transfuzionale 4, Tratamentul medicamentos in curs 5. Istoricul bolii actuale: motivele internarii, evolutia bolii, tratamentele efectuate ANTECEDENTE FIZIOLOGICE SPECIFICE SEXULUI FEMININ: - Perioada menstruala - Starea de graviditate - Instalarea menopauzei - Prezenta tulburarilor de climacterium ANTECEDENTE PATOLOGICE: AFECTIUNI CARDIO-VASCULARE - De naturit degenerativa: - Ateroscleroza ~ Angina pectoral = Infaretul de miocard - Hipertensiunea arterial - De natura inflamatorie: = Valvulopatie ~ Endocardita ~ Pericardité - Miocardita - Arterita/flebita - De naturi functionala: - Tulburari de ritm si de conducere Boli cardio-vasculare cu rise major = Infarctul miocardic recent - in primele 3 luni contraindicé orice interventie chirurgicala, dacd nu este o urgen{a - Decompensarea cardia - Endocardita bacteriana - Pericardita/miocardita acut& - Accesul de tahicardie paroxistica supraventricular - Stenoza mitral complicata cu fibrilatie atriaka (exist rise de embolie) gi/dreapta/globakiAfectiunile cardio-vasculare impun prudenta in: - Recomandarea indicatiei operatorii - Alegerea tehnicii anestezice (va fi efectuata tehnica anestezica cu cele mai putine riscuri pentru pacient) *Atentie la tratamentul cu anticoagulante orale/antiagregante plachetare in cazul bolnavilor cu: - Fibrilatie atrialé cronica - Insuficient& cardiaca cronica - Angioplastii coronariene - Proteze valvulare mecanice - Cardiostimulare electrica - Sindroame trombotice in antecedente Exemple de medicamente anticoagulante: - TROMBOSTOP - SINTROM - PRADAXA Exemple de medicamente antiagregante plachetare: - ASPENTER - PLAVIX - CLOPIDOGREL AFECTIUNI RESPIRATORIL ~ Astmul bronsic - Emfizemul pulmonar - Bronsita cronicd - Bronhopneumopatia cronica obstructiva - Tuberculoza pulmonar& AFECTIUNI DIGESTIVE - Gastro-intestinale: - Uleer gastric/duodenal - Gastrita - Hepatice: = Ciroza hepatica - Hepatita viral ~ Hepatita cronica toxica. BOLI RENALE = Insuficienga renaka cronica BOLI NEUROPSIHICE - Epilepsia - Boala Parkinson ~ Accidente vasculare cerebrale in antecedente BOLI HEMATOLOGICE - Hemofilia ~ Boala Von Willebrand - Anemia - Leucemia - LimfomulBOLI METABOLICE - Diabetul zaharat BOLI ENDOCRINOLOGICE TRATAMENTUL MEDICAMENTOS iN CURS - sedative, hipnotice, tranchilizante - analgetice - antihipertensive, antiaritmice, coronarodilatatoare - beta-blocante - corticosteroizi -! anticoagulante orale - antiagregante plachetare Il. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV * Se va efectua un examen clinic obiectiv cat mai complet pe sisteme si pe aparate 1, ASPECTUL GENERAL - Greutatea, inaltimea - Igiena personala - Halena (alcool, tutun) 2. TEGUMENTE $I MUCOASE - Culoare - Existenfa unor plagi, infecfii, eruptii, cicatrici ce contraindica anestezia locala sau anestezia locoregionala 3. APARAT OSTEO-ARTICULAR - Fracturi, cicatrici - Malformatii ale coloanei, atitudini vicioase - Artroza la nivelul coloanei vertebrale cervicale reprezinta un factor de dificultate in manoperele de resuscitare respiratorie4. APARAT RESPIRATOR a. Examenul cailor aeriene - Gura, dantura - Laringe, faringe - Mobilitatea articulatiei temporo-mandibulare - Mobilitatea coloanei vertebrale cervicale - Extensia gatului b. Examenul obiectiv al respiratiei - Tipul respiratiei - Frecventa respiratorie (normala/bradipnee/polipnee) - Aspectul cutiei toracice - Ascultatia plamanilor: - raluri bronsice/crepitante/subcrepitante - Zgomote respiratorii anormale (dispnee, wheezing) - Tuse cu expectoratie 5. APARAT CARDIO-VASCULAR - Masurarea presiunii arteriale - Masurarea pulsului periferic - ritmul - freeventa - amplitudinea undei de impuls - Aspectul arterelor - frontala - temporala superficiala - Distensia jugularelor - Edeme periferice - Cianoza periorala - Prezenta durerilor de tip ,,anginos” - Prezenta palpitatiilor - Tuse iritativa - Dispnee cu ortopnee - Evaluarea sistemului venos in vederea abordului vascular periferic 3INTREBARI UZUALE FOARTE IMPORTANTE {N PRACTICA DE CABINET 1. Afi avut un infarct? 2. Suferiti de hipertensiune arteriala? 3. Suferiti de dispnee, palpitatii, dureri anginoase? 4. Suferiti de valvulopatie? 5. Aveti un prolaps valvular? 6. Prezentati edeme ale membrelor inferioare? 7. Aveti un regim dietetic pentru afectiuni cardiace? 8. Urmati un tratament medicamentos? 9. Urmati un tratament cu medicamente anticoagulante/antiagregante plachetare? 6. APARAT DIGESTIV - Prezenta/absenta tranzitului intestinal - Simptome ca: disfagie, varsaturi, greturi, regurgitatie - Indicii pentru o suferinté hepatica - Antecedente de hepatita - Consum de alcool / toxice - Hepato-splenomegalia - Istoric de hemoragie digestiva superioara (hematemeza, melena) - Prezenta - icterului - stelutelor vasculare - circulatiei colaterale ! in prezenta unei afectiuni hepatice pot sé apara: - Tulburari de hemostaza - Modificari ale farmacocineticii anestezicelor7, APARATUL GENITO-URINAR - Prezenta bolilor renale cronice - Diureza/mictiunea/semne si simptome specifice - Faza ciclului menstrual - Starea de graviditate Patologia renala poate determina: - Anemie prin deficit de eritropoietina - Tulburari de coagulare prin afectarea trombocitelor - Tulburari hidro-electrolitice - Tulburari acido-bazice - Tulburari digestive - Modificari ale farmacocineticii anestezicelor 8 SISTEMUL NERVOS CENTRAL $I PERIFERIC - Starea de constienta - Orientarea in timp si spatiu - Coordonarea reflexelor - Sechelele neurologice - Epilepsia 9. SISTEMUL ENDOCRIN - Diabetul zaharat - Suferinta: - tiroidiana - paratiroidiana - hipofizara - suprarenaliana 10. CAVITATEA ORALA - Aspectul limbii (macroglosia) - indepartarea - protezelor mobile - obturafiilor detasabile - lucrarilor protetice decimentateIll. EXPLORARI PARACLINICE Nu sunt recomandate teste ,,de rutina” fara un consult prealabil. Din multitudinea de teste paraclinice disponibile este necesara o selectare a acestora in functie de datele obtinute prin anamneza si examenul clinic. EXAMENE PARACLINICE I. Sdnge - Hemograma (Hb, Ht, L, FL, Tr) - Indici coagulare (IP, TP, INR, APTT, fibrinogen) - Transaminaze (TGP, TGO) - Probe renale (uree, creatinina) - Ionograma (K*; Na*; Cl) - Glicemia - Rezerva alcalina 2. Uriné - Examen sumar urina - albumina - Glucoza - Flora microbiana 3. Electrocardiograma (EKG) 4, Radiografia toracica 5. Alte teste complementare ghidate in functie de examenul obiectiv: - Teste ventilatorii - Gazometrie arteriala - Echografie cardiaca - Monitorizare Holter - Fund de ochi - Computertomografie (CT) - Rezonantaé magnetica nucleara (RMN) - Scintigrafie*Ghiduri pentru examene de laborator la pacientii cu chirurgie ambulatorie (dupa White PF. 1990) - La pacientii cu tulburari de coagulare/sangerare: - Trombocite - Indice Quick (Timp Quick) - INR - Timp de tromboplastina - Timp de coagulare - La pacienfii care primesc cronic medicamente cardio- vasculare: - Teste serice — ureea - Creatinina - Electroliti - Electrocardiograma Examene de laborator Barbafi (varsta) Femei (varsta) <50 ani 50-70 ani >70 ani <50 ani 50-70 ani >70 ani Hemograma ‘Teste serice Teste de sarcind Radiografie pulmonar Electrocardiografie rwIV. PROGRAMAREA EVALUARIT PREANESTEZICE Programarea evaluarii preanestezice se va face in functie de amploarea interventiei si de terenul pacientului. Societatea Americana de Anestezie (ASA) recomanda ca evaluarea preanestezica sa se faca: - cu cateva zile inainte de operatie in cazul pacientilor cu patologie severa si a interventiilor de amploare - cu o zi inainte de operatie in cazul pacientilor cu patologie moderata $i a interventiilor chirurgicale de amploare moderata - in ziua operatiei pentru pacientii sanatogi sau cu patologie usoara gsi interventii minore V. RISCUL ANESTEZIC fn urma evaluarii clinice si paralinice a pacientului se stabileste riscul anestezic si se va alege protocolul anestezic, inénd cont si de opinia pacientului. Societatea Americana de Anestezie a stabilit un scor ASA care coreleazi severitatea afectiunilor pacientului cu mortalitatea asociata riscului. SCOR ASA MORTALITATE ASOCIATA RISCULUI CLASA I - pacient sinatos 01% CLASA I — disfunctie moderata 02% CLASA Ill — boali sistemicd severd, care nul 18% invalideaza CLASA IV - boald sistemic’ sever’, invalidanti, ce 78% pune viata in pericol CLASA V — muribund 91% CLASA VI — moarte cerebrali (scor Glasgow] 100% IIl+apnee) Fiecirei clase putem si-i adiiugim caracterul de urgenfi (E), ccea ce inrdutifeste prognosticul. E - orice pacient operat in regim de urgen{a.ASA I- fara suferinte organice, functionale, biochimice, psihiatrice. ASA II - tulburari sistemice moderate: HTA esentiala, cardiopatii ce afecteazi usor activitatea fizicd, anemie, diabet zaharat, varstele extreme, obezitatea morbida, bronsita cronica. ASA III - tulburari sistemice severe: boli cardiace ce limiteaza activitatea, HTA esentiala greu tolerabila, diabet zaharat cu complicatii vasculare, boli pulmonare cronice care limiteaza activitatea, angina pectorala, IMA in antecedente, ASA IV - tulburari sistemice severe periclitante: insuficienfa cardiacd congestiva, angina pectoral persistenta, disfunctiile pulmonare, hepatice, renale, cardiace avansate (insuficienta). ASA V - pacient muribund, cu speran{a de supravietuire sub 24 de ore (anevrism de aorta abdominala rupt), interventia chirurgicalé este ultimul remediu (efort resuscitativ). ASA VI- pacientul in moarte cerebrala, donator de organe. Pentru chirurgia ambulatorie sunt admigi pacientii din clasa I si II, desi uneori sunt acceptati si pacientii din clasa IH daca sunt stabilizati in urma tratamentului si daca interferenta dintre interventie si patologie este considerata neglijabila. In acest sens, trebuie s& existe un acord probabil intre chirurg gi anestezist. VI. PREMEDICATIA O bund pregatire fiziologica este de cele mai multe ori suficienta, insa unii pacienti au nevoie si de medicatie anxiolitica. - DROGURI utilizate ca premedicatie in chirurgia ambulatorie: - Sedative/hipnotice/anxiolitice - Anticolinergice - Antiacide - Antiemetice - Blocante — H2 - Antihistaminice ~ Alegerea premedicatiei se va face in functie de varsta, greutate, starea clinica a pacientului, gradul de anxietate, alergia sau toleranja la medicamente, experienta anterioara cu premedicatia. - Scopurile si efectele premedicatiei sunt urmatoarele: - Anxioliza - Amnezie - Sedare - Analgezie - Efect vagolitic - Efect antiacid - Efect antihistaminic CANESTEZIA GENERALA Anestezia generala este o stare indusa farmacologic caracterizata din punct de vedere clinic prin pierderea constientei asociata cu analgezie si amnezie. Anestezia generala este o stare de inhibitie globala reversibila si controlata a sistemului nervos central, cu abolirea starii de constien{a, a sensibilitatii dureroase, a reflexelor de aparare si a tonusului muscular, dar cu pastrarea in acelasi timp in limite normale sau usor deprimate a functiilor cardio-vasculare, respiratorie, renala, metabolica etc. Anestezia asigura: - abolirea durerii de orice fel, ceea ce permite realizarea actului terapeutic operator - functionarea in limite acceptabile (normale sau aproape normale) a functiilor vitale - recuperarea postanestezica completa si vindecarea totala a bolnavului Anestezia general are 4 deziderate (“patrulaterul anestezic”) - pierderea constientei - analgezie - relaxare musculard - mentinerea homeostaziei organismului Unele dintre aceste deziderate sunt obligatorii pentru orice anestezie generala, altele sunt optionale, deci vor fi realizate atunci cand exist indicatie Pierderea constientei Pierderea constientei (sedarea si hipnoza) este o stare asemanitoare somnului, cu grade diferite de profunzime. Sedarea si hipnoca sunt deziderate obligatorii ale anesteciei generale Hipnoza asiguri confortul pacientului care nu mai traieste actul chirurgical. O hipnozi profunds, constant, de calitate, asiguri amnezia evenimentelor intraanestezice si intraoperatorii. Amnezia inseamni incapacitatea de a memora sau de a-si aminti evenimente intraoperatori Amnezia este un deciderat minim obligatoriu Droguri care induc pierderea constientei Barbiturice Benzodiazepine Propofol Ketamina Anestezice inhalatorii de variate sub aspectul proprietitilor farmacocinetice si farmacodinamice, dar sunt Se pot administra: intravenos intermitent/continuu si inhalator (respirator).Analgezia Analgezia este deziderat obligatoriu pentru fiecare tehnica de anestezie generala, gradul analgeziei depinzand de amploarea si tipul interventiei chirurgicale (gradul stimulrii nociceptive). Se obtine prin administrarea de : - opioide administrate intermitent sau continua - anestezice inhalatorii - combinate sau nu cu alte analgezice nonopioide Analgezia asigura confortul bolnavului, indepartarea durerii care este principalul factor de activare al reactiei neuro-vegetative-endocrine. Relaxarea muscularé Relaxarea musculard este un deziderat optional al anesteziei generale. Este obligatorie in anumite situatii: - pentru facilitarea intubatiei traheale - pentru facilitarea ventilatiei mecanice controlate - pentru crearea de conditii optime in scopul realizarii interventiei chirurgicale Se obtine prin administrarea de : - relaxante musculare depolarizante - relaxante musculare nedepolarizante Mentinerea homeostaziei organismului Mentinerea homeostaziei organismului este un deziderat obligatoriu pentru fiecare tehnica de anestezie general. Se realizeaz& prin “terapie intensiva intraoperatorie”. Functiile vitale: functia respiratorie, functia aparatului cardio- vascular, functia sistemului nervos central sunt mentinute fn limite normale prin masurarea si monitorizarea clinica si paraclinicd a unor parametri si corectarea lor imediata. Deziderate obligatori - Hipnoza/sedarea/amnezia - Analgezia - Mentinerea homeostaziei organismului Deziderate optionale: - Relaxarea musculara* Anestezia generala in chirurgia de ambulator Anestezia generala de ambulator inseamna anestezia ce permite pacientului reintoarcerea la domiciliu in aceeasi zi. Interventiile chirurgicale efectuate in ambulator - conditii: - sunt programate - durata scurta (aprox. 1-1,5 ore) - rise scazut din punct de vedere hemoragic si respirator - nu implica un handicap important in postoperator Uneori functie si de experienta echipei, pot fi efectuate anumite urgente simple gi interventii mai lungi astfel incdt pacientii sa fie supravegheati suficient (ca timp) in postoperator. Anestezia trebuie sa se realizeze intr-o sala de operafie sau intr-un loc care sA ofere siguranta si sd dispuna de echipament si medicatie adecvati practicii de anestezie-reanimare si pentru tratamentul complicatiilor ce pot surveni. Obiective Tehnicile de anestezie trebuie si tina cont de caracterul ambulator al pacientului si de durata de supraveghere posibila in sala de trezire, Tehnica anestezicd: - induetie blanda si rapida - condifii chirurgicale bune - amnezie gi analgezie intraoperatorie - recuperare rapida fiird efecte secundare, sau cu efecte secundare minime Avantajele anesteziei (chirurgiei) ambulatorii: - scliderea costului de spitalizare - beneficiu psihologic pentru pacienti, in special pentru copii - evitarea stresului de spitalizare - reduce riscul de infectii intraspitalicesti in special la copii si la copiii imunosupresati - evita perioada de asteptare pentru interventii programate - productivitate mare - acceptata de medici, personal mediu si pacienti - recrutare usoara de personal mediu (fara ture de noapte) @* Indicatiile anesteziei generale in stomatologie, chirurgia orala si maxilo-faciala ambulatorie Interventiile de stomatologie, de chirurgie oral si maxilo-facialé care sunt efectuate in conditii de ambulator pot fi realizate folosind atat tehnici de anestezie locala (cu sau fara sedare) cat si tehnici de anestezie generala. Problema lipsei durerii in stomatologie este un aspect important atdt din punct de vedere medical cat si uman. Tendin{a actuala este de implicare a medicului anestezist in toate cazurile in care pacientul necesita anestezie (loco- regionala sau generala). Desi acest lucru nu este intotdeauna posibil, este totusi obligatoriu ca in preoperator toti bolnavii si fie evaluafi in echip& (anestezist- chirurg), pentru a selecta cazurile in care prezenta medicului anestezist este necesara. patologiei generale asociate sau a__indicatiei administra Z Indicatii Indicatiile anesteziei generale depind major de doi factovi: - factori ce tin de interventia chirurgicalaé - factori ce tin de pacient Indicafii ce fin de interventia chirurgicala - interventiile chirgicale ce necesita analgezie si relaxare musculara, ce nu pot fi realizate prin tehnici loco-regionale. Indicatii ce tin de pacient in stomatologie si chirurgia oro-dentara, indicafiile anesteziei generale sunt rare. La copilul mic desi incidenja tratamentelor este mica, atunci cand sunt necesare, se vor efectua folosind tehnica anesteziei generale, intrucdt chiar colaborarea cu micutii pacienti este dificil& sau chiar imposibil La copilul mai mare, la adult si la varstnic, indicatia de electie este anestezia locala cu sau firi sedare, deoarece aceasta este mult mai simplé, mai sigurd, comporta mai pufine riscuri decat anestezia generala si implic& costuri mai mici, Categorii de pacienti: - copii mici - copii necooperangi - pacienji cu handicap psihie mediu-grav cu care este imposibild colaborarea - pacienfi cu afectiuni neurologice, cu tulburari motorii grave (tulburari de coordonare, epilepsie) - pacienti cu reflex de voma exagerat - pacienti alergici la anestezicele locale - pacienti cu infecfii sau alte procese patologice in zona de efectuare a anesteziei loco regionale - pacienfi cu tulburiri de coagulare - pacienti aflafi sub tratament cu anticoagulante - la cererea pacientului Pacientul are dreptul s& decid’ impreund cu medicul anestezist tehnica anestezica pentru o anumita interventie chirurgicala. intotdeauna tehnica anestezici. va fi practicata dupa —obtinerea consimyimantului informat.* Monitorizare intraanestezica Standardul de monitorizare in cursul anesteziei generale emis de American Society of Anesthesiologists din 1986 si revizuit in 1998 cuprinde mijloace umane, tehnice, sau tehnologice prezente obligatoriu indiferent de interventia chirurgicali sau starea de sinatate a pacientului. Standardul I Prezenta in inc&pere a medicului anestezist sau a unui inlocuitor calificat pe toata durata anesteziei Standardul I Oxigenarea: - pulsoximetrie(SpO2) = concentratia inspiratorie a oxigenului (FO,) Ventilatia: - observatie clinic’ si ascultatorie - capnografie (P,,CO;) - alarma de deconectare de la circuitul respirator Circulafia: -electrocardiografie (continu) - tensiunea arterial monitorizata noninvaziv cel mult la 5 minute - pulsul periferic continuu Temperatura: - doar cénd se suspecteazi modificari ale temperaturii Pe langa standardul minim obligatoriu vor fi monitorizati suplimentar si alti parametri functie de particularititile fiziologice si patologice ale pacientului, complexitatea si amploarea interventiei chirurgicale pentru mentinerea securitatii pacientului si pentru ghidarea interventiei terapeutice. Monitorizarea suplimentard — parametri: Respiratie - volum curent si frecventa respiratorie/minut - ventilatie/minut = concentratia inspiratorie gi expiratorie a O, - concentratia inspiratorie si expiratorie a anestezicelor inhalatorii - presiunea in caile respiratorii - pulsoximetrie Hemodinamica - TA neinvaziv/invaziv - ECG in mai multe derivatii - analiza computerizat a segmentului ST - presiunea venoasi central - debitul cardiac ~ rezistenta vasculara periferica etc. uHipnoza - BIS (index bispectral) Relaxarea musculara - stimulator de nerv periferic Renal - diureza Temperatura - centrala (rectal, esofagian, vezica urinara) - periferica (extremitai) Echilibru acido-bazic: - analiza gazelor sangvine Echilibru electrolitic: - Na, K, Cl, Ca, Mg Hemostaza si coagularea: - trombocite, INR, TP, IQ, APTT etc. Transport de oxigen - hemoglobina, hematocrit, debitul cardiac, $,O, ete. Metabolici: - glicemia CLINICA ANESTEZIEI GENERALE Administrarea anestezicelor realizeazi treptat toate cele 4 deziderate ale ,patrulaterului anestezic” - Abolirea sensibili ii dureroase (analgezie) - Diminuarea reactivitatii psihice pani la abolirea activititii nervoase superioare prin somn (hipnoz@) - Relaxarea musculaturii voluntare - Diminuarea activitaii neuro-vegetative simpatice si parasimpatice, dar pastrarea functiilor vitale (homeostazia organismului). in preanestezie, pacientul este pozifionat pe masa de operatie, se realizeazi accesul venos, se monteaza toate dispozitivele necesare pentru monitorizarea intranestezica si se inregistreaza valorile bazale ale parametrilor. Anestezia general are 3 faze: - Faza de inductie - Faza de mentinere - Faza de trezire* Faza de inductie Se realizeaza prin administrarea anestezicelor pe cale intravenoasa si/sau inhalatorie: - pacientul trece de la starea de constienta la starea de anestezie generala - apare depresia SNC cu disparitia reflexclor de protectie a cai aeriene - apare depresia cardio-vascular (hipotesiune arteriala si bradicardie) - in inductie de regula se administreazi un agent de inductie (propofol, thiopental) asociat cu un opioid si un relaxant muscular - dupa pierderea stirii de constienta (pierderea reflexului ciliar), pacientul este ventilat pe masca faciala pentru a asigura un schimb gazos, normal pana la instalarea relaxarii musculare optime instrumentirii caii aeriene. In tot acest timp exista riscul patrunderii de lichide digestive in calea aeriana neprotejata reflex si nesecurizata - protejarea cAii aeriene se realizeaz prin insertia mastii laringiene sau prin intubatia oro/nasotraheala sub control vizual (laringoscopie directa) - obligatorie este verificarea pozitiei si securizarea protezei cai aeriene (masca laringiana sau sonda de intubatie) - pacientul va fi in continuare ventilat mecanic sau manual - se inifiaz& sau se continua administrarea anestezicului inhalator = pe tot parcursul fazei de inductie este obligatorie o atenté monitorizare clinica si masurarea repetata a parametrilor hemodinamici, ventilatori si de schimb gazos *Faza de menfinere: - este faza de anestezie chirurgicali gradul de profunzime a anestezici este mentinut in functie de intensitatea nociceptive - drogurile anestezice se administreazi continuu sau intermitent: analgetic, relaxant muscular, hipnotic (anestezic inhalator, propofol) Profunzimea anesteziei este obiectivata prin: - monitorizarea parametrilor hemodinamici - ca raspuns la stimularea nociceptiva - alte semne clinice de raspuns al SNV simpatic la durere (lacrimare, dimensiuni pupilare) - monitorizarea activitatii electrice a creierului (BIS-index bispectral) - ideal Hipnoza adecvata = BIS 40 - 60 Important este menjinerea unei profunzimi (hipnoza) adecvate, altfel exist riscul constientizrii intraoperatorii (awerness) Probabilitate mica de constientizare intraoperatorie - profunzimea relaxarii musculare este monitorizati prin evaluarea raspunsului muscular (contractie) la un impuls electric generat de un stimulator de nerv periferic - este dominata de modificari induse de interventia chirurgicalé: hipovolemie prin pierderi de sdnge, variafii ale functiei respiratorii si cardio-vaseulare prin tractiuni pe nervi, clampairi de vase, manipulare de viscere ete. - obligatorie, concomitent cu mentinerea profunzimii adeevate a anesteziei este ,,terapia intensiva intraoperatorie” cu men{inerea volemiei, a perfuziei tisulare gi a transportului de oxigen stimulat* Faza de trezire: - incepe in momentul terminarii interventiei chirurgicale - se intrerupe administrarea anestezicului inhalator sau intravenos si se antagonizeaza (sau nu) relaxantul muscular - pacientul isi recapat& starea de congtien{, protectia cdilor aeriene, forta contractiei musculare cu reluarea ventilatiei spontane - atunci cand pacientul este constient (deschide ochii, executa comenzi) reflexele sunt prezente (clipit, deglutifie), ventileaz’ spontan adecvat si hemodinamic este stabil, masca laringiana sau sonda de intubatie sunt extrase (extubare) . - pe tot parcursul fazei de trezire este obligatorie o atenti monitorizare clinica si a parametrilor hemodinamici, ventilator, de schimb gazos, deoarece exist un ris crescut de accidente gi incidente - trezirea se realizeaza fie in sala de operatic (cel mai frecvent), fie in afara sali de operatic (sali de postanestezie - recovery room, sau in sectia de terapie intensiva), trezirea brut, progresiva prin metabolizarea si/sau climinarea drogurilor anestezice = in chirurgia oro-maxilo-faciala, trezirea din anestezie poate fi un moment periculos, datoritd riscului crescut de obstructie a cailor aeriene prin corpi straini (sange, comprese, resturi dentare), de aceea pe toati durata intervenjei este necesara o bund toaleta a cavitafii orale - pacientul este transferat in salonul de trezire (supraveghere postanestezica) doar in momentul in care anestezistul este sigur ci acesta este capabil si-si mentina singur calea acriana permeabila Anduetia $i trezirea sunt fazele cu cele mai multe riscuri * Faza postanestezica imediat - este 0 perioadi dominata de efectele remanente ale anesteziei cu riscurile si complicatiile aferente - pacientul este plasat in sala de postanestezie (recovery room) unde este atent monitorizat din punct de vedere clinic si al parametrilor respiratori, ventilatori, hemodinamici, diurezi, temperatura, grefuri, varsdturi, cat si_al plagii operatorii (hemoragie), astfel incat orice complicatie survenita sa fie identificata precoce si tratata rapid, inainte ca aceasta sa se agraveze - salonul de postanestezie trebuie sa fie echipat si dotat cu medicamente si aparatura necesare tratamentului in caz de complicatii postanestezie sau chirurgicale ~ pe tot parcursul sederii in salonul de trezire i se va intocmi o fis de supraveghere postanestezica in care vor fi notate starea pacientului la internare si externare, indeplinirea criteriilor de externare, valorile parametrilor monitorizati, tratamentele administrate - externarea pacientului pe salonul de chirurgie, este responsabilitatea medicului anestezist si se va face cand sunt indeplinite criteriile de externare precis stabilite: bolnav treaz si orientat, cu buna protectie a cdilor aeriene, semne vitale stabile peste 30 de minute, fara complicatii chirurgicale - nu existé o durati de timp minimala pe care pacientul trebuie si o petreaca in salonul de trezirePREMEDICATIA O buna pregatire psihologica este de cele mai multe ori suficienta, ins unii pacienti au nevoie si de medicatie anxiolitica. ALEGEREA PREMEDICATIEI se face in functie de: - varsti/greutate - starea clinica a pacientului - gradul de anxietate - experienfa anterioara cu premedicatie - alergie sau toleran{a cu medicamente - locul operatiei (ambulator/spital) - felul operatiei (electiva/urgen{a) SCOPUL PREMEDICATIEL - anxiolizi/amnezie/sedare - analgezie - inductie blanda - doze sciizute de substanfe in inductie - efect vagolitic/antisialogoc/antiacid (gastric) - efect antihistaminic/antitrombotic - corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice si acido-bazice = transfuzie preoperatorie/hemodilutie preoperatorie (conservarea sdngelui autolog, transfuzie de sange autolog) - antibioticoterapie DROGURI - sedative/hipnotice/anxiolitice/amnezice - opioizi -olinergice - antiacide/gastrochinetice, antiemetice, blocante - H, ~ antihistami Benzodiazepinele - confer’ anxioliz, sedare, amnezie - sunt anticonvulsivante, miorelaxante si an Midazolam (Dormicum): ~ benzodiazepina cu actiune scurta (timp de injumatagire de 2h) ‘Mod de precentare: - solutie injectabila Smg/Sml un ml solutie injectabila contine midazolam Img ~ comprimate: lep = 7,5 mg ‘Mod de administrare: - doze: ~ ant mice ~ adult: oral: 7,5 - 15 mg - intravenos: 1 mgd gajy SME ~ intramuscular: 0,07 - 0,1 mgykge - intrarectal: 0,3 - 0,5 mg/kge - intramuscular 0,08 - 0,2 mg/kge - oral = nazal - sublingual + intravenosDiazepam: benzodiazepina cu actiune mai lungd (timp de injumatatire 18h) Mod de prezentare: - comprimate: 1 cp = 10 mg - fiole: 1 flacon de 2 ml confine 10 mg diazepam Mod de administrare: - oral Lcp: 10 mg - intramuscular: | fiol: 10 mg - intravenos lent 2 mg odata, se poate repeta la nevoie Actiune terapeuticé: - sedativ, hipnotic, tranchilizant - anticonvulsivant ! Diazepamul administrat intravenos poate determina depresie respiratorie DROGURI UTILIZATE IN ANESTEZIA GENERALA Cele 4 deziderate ale anesteziei generale (hipnoza, analgezia, relaxarea muscularad si mentinerea homeostaziei) sunt realizate prin administrarea unuia sau mai multor droguri. Drogurile utilizate se impart in: * Anestezice inhalatorii * Anestezice intravenoase * Analgetice * Relaxante musculare Anestezicele inhalatorii sunt sub forma: - gazoasé: - protoxidul de azot (primul anestezic folosit in 1844 de catre Horace Wells) - lichide volatile: - eterul dietilic - halotan - izofluran - sevofluran - desfluran- patrunde in organism pe cale inhalatorie (amestecat in gazul inspirat), din alveolele pulmonare este preluat de sange si circulat spre fesuturi in virtutea diferentei de presiune partial (mare in alveole gi micd sau nula in fesuturi). Preluarea din alveole de catre sfnge si tesuturi are loc pand la egalizarea presiunilor partiale ale anestezicului la nivel alveolar, sangvin si tisular __ = modificarea concentratiei inhalatorii a anestezicului (modificarea setrii pe vaporizator), determina superficializarea sau aprofundarea anestezici prin modificarea presiunilor partiale in alveole, singe si tesuturi - la intreruperea administrarii de anestezic inhalator gazos sau volatil, tot in virtutea diferenjei de presiune parfiald, acesta parcurge drumul in sens invers: de la fesuturi cdtre sAnge si apoi cAtre alveole si catre exterior - potenta unui anestezic inhalator depinde de: - MAC (minimal alveolar concentration), proprie fiecdrui agent inhalator - MAC = concentratia alveolara care aboleste la 50% dintre pacienti migcdrile provocate de incizia cutanata - MAC intubation (MAC ce asiguré conditii de intubatie traheala la 50% din pacienti) - MAC bar (MAC ce aboleste raspunsul hemodinamic la 50% din pacienti) - MAC awake (MAC la care apare trezirea la 50% din pacienti) Amestecul dintre un anestezic gazos (protoxidul de azot) si unul volatil scade valoarea MAC = determina o paralizie atipica, descendenta a SNC (bulbul este in mod temporar mai pufin profund influentat decat maduva spinarii) - produce: - hipnoza constant nalgezie moderaté ~relaxare musculara — modesta, ~ depresie respiratorie dependent de dozd = depresie cardio-vasculari (mai putin acccentuat la anestezicele de generajie nou: sevofluran) - scaderea contractilitatii miocardului + cresterea excitabilitatii miocardului la catecolamine (pot si apari tulburari de ritm) - scaderea tensiunii arteriale + scaderea debitului cardiac , implicand s lerea perfuziei creierului si cordului . - se elimina din organism tot pe cale inhalatorie cu o minima metabolizare SEVOFLURANUL * Este anestezicul volatil cel mai utilizat in chirurgia ambulatorie in prezent. * Este folosit atat in monoanestezie (VIMA) cat si in tehnicile de anestezie combinata * Asigur o inductie rapidd si usoara si o trezire prompt cu o scurtare a timpului de recuperare si deci cu scurtarea timpului de externare bAnestezice intravenoase - Se administreaza intravenos gi determina perderea cunostinjei ~ Nu determina relaxare musculard - Nu asigura analgezie (cu exceptia ketaminei) ~ Dupa administrarea intravenoas4 sunt circulate la fesuturi, La nivelul SNC determina pierderea starii de constienfa, a cdrei profunzime este dependent de doz -Terminarea efectului se face prin scdderea concentratiei drogului la nivel cerebral, deci prin sciderea concentrafiei sangvine, care se produce fie prin redistributie catre alte tesuturi, fie prin tnetabolizare Cu actiune scurta Barbiturice Metohexital | durata Tiobarbiturice: tiopental Compusi imid __ Etomidat Alchilfenoli Propofol Cu acfiune de lung Ketami durata Benzodiazepine Diazepam Midazolam ——__|__ Flunitrazepam Opiode in doze mari - - Combinatie neuroleptics Opioid + neuroleptic ‘Tabel 1. Clasificarea anestezicelor intrayenoase (dupa Aitkenhead si Smith 1996) 1, PROPOFOLUL ~ Este ira indoiali agentul de inductie de electie -Se administreaza usor, asigura o inductie blanda si rapida, trezire prompta, scurtand perioada de externare ~ Poate fi folosit si in mentinerea anesteziei fiind administrat fie in bolusuri repetate, fie in perfuzie continua (tehnica TIVA) - Se poate administra si continuu pentru sedare de durata - Determina prompt pierderea starii de constienta, a cdrei profunzime este dependent de doza. = Nu determina analgezie ~- Nu determina relaxare musculara, - Durata efectului depinde de doza si este de aproximativ 3-5 minute ~ Determing depresie cardio-vascular’ si respiratorie dependent de dozd -Are si proprietafi antiemetice semnificative 2. BENZODIAZEPINELE (DIAZEPAM, MIDAZOLAM) - Determina anxioliza, amnezie, sedare, hipnozi — functie de doz - Efectul se instaleaz mai lent si este de durata mai lung’ - Determina depresie respiratorie — functie de doz - Hemodinamica este influentat mai putin3. KETAMINA - Produce anestezie disociativa - Determina pierderea starii de constienfa si analgezie intensa dependent de doza - Nu determina relazare musculara - Asigura/ pastreaza stabilitatea hemodinamica prin eliberarea de catecolamine endogene - Nu produce depresie respiratorie la doze mici/medii. Apneea poate sa apara la doze mari sau daca anestezicul este administrat rapid - Sunt menfinute reflexele faringiene si laringiene si permeabilitatea caii aeriene. Totusi sunt obligatorii masurile de precautie pentru mentinerea c&ii aeriene si prevenirea aspiratiei - Are efect bronhodilatator (indicat cu succes in caz de astm bronsic) - Se poate administra atat i.v. cat si im. - Este folosita atat in inductie, cat si in mentinerea anesteziei prin reinjectare la interval de 5-10 minute Reactii adverse - Delir la trezire, cosmaruri halucinatii vizuale, auditive si proprioceptive - Hipertensiune arteriala gi tahicardie - Hipersalivatie - Creste presiunea intracraniana, introculara -Reactii alergice Indicatii - Este utilizata frecvent la copil, in chirurgia OMF - Analgezie si sedare - La pacientiii cu hipotensiune arteriala, la cei cu soc care necesita anestezie (chirurgie) de urgen{a - in cazul accidentelor care necesita anestezie la locul produceriiOPIOZIL - Determina analgezie constant a carei profunzime de pinde de dozi - Pierderea stariide constient& este inconstanta - Determina depresia centrului respirator — dependent de doza - Efectele cardio vasculare sunt variabile functie de substantaé -Nu determina relaxare musculara . Clasificare: In functie de actiunea pe receptorii opioizi endogeni (Mu 1, Mu 2, Kappa, Delta) se impart in: a. Opioide agoniste: - alcaloizi naturali din opium - Morfina, Codeina - alcaloizi semisintetici din opium - Heroina, Hidromorfon - opioide sintetice: Tramadol, Petidina (Mialgin), Fentanyl, Sufentanyl, Remifentanyl b. Opioide agoniste partiale: Buprenorfina c. Opioide agoniste/antagoniste: Pentazocina (Fortral), Nalbufina, Nalorfina d. Opioide antagoniste: Naloxon, Naltrexona Agonistii puri: au utilizarea intraanestezicé cea mai frecvent in special in cazul interventiilor chirurgicale cu stimulare nociceptiva mare Agonistii partiali: in cazul interventiilor cu stimulare nociceptiva mai redusa, Agonistii/antagonistii si antagonistii puri: sunt utilizati in perioada de trezire, pentru antagonizarea efectelor de depresie respiratorie a agonistilor puriANALGETICE DIN ALTE GRUPE FARMACOLOGICE - PARACETAMOL - ANTIINFLAMATORII ANALGETICE NONSTEROIDIENE ~ sunt utilizate pre-si /sau intraanestezic pentru potenfarea analgeziei induse de opioizi -pentru analgezie postoperatorie RELAXANTE MUSCULARE - Sunt substante care blocheazi transmiterea neuromusculara intrerupand functia muscular pe toat’ durata interventiei chirurgicale. - Determina scaderea forfei de contractie a musculaturii scheletice pana la paralizie functie de doz’. - Produc efecte respiratorii (dependent de doza) prin actiune asupra musculaturii respiratorii: hipoventilatie alveolar sau apnee - Nu actioneaz asupra sistemului nervos central, nu influenteaz starea de constienta - Nu determina analgezie - Intotdeauna sunt folosite in combinatie cu substante care produc hipnozasi analgezie adecvata - Efectele cardio-vasculare sunt reduse, variabile de la substanta la alta Sunt utilizate pentru: - instrumentarea cdii aeriene (inserfia mastii laringiene, intubatia oro/nasotraheala) - facilitarea ventilatiei mecanice - facilitarea interventiei chirurgicale (mai putin in chirurgia OMF) Clasificare Functie de modul de actiune la nivelul jonctiunii neuro-musculare se impart in : - depolarizante (succinilcolina) - nedepolarizante (pancuroniu, vecuroniu, atracurium, rocuroniu)TEHNICI ANESTEZICE * fn trecut dezideratele anesteziei generale si in primul rand hipnoza, analgezia si relaxarea muscular’ erau realizate pm administrarea unui singur aget anestezic inhalator (eterul dietilic). * fn prezent tehnicile moderne de anestezie utilizeazi medicamente anestezice pentru fiecare component a anesteziei in parte. * Sunt tehnici de anestezie combinat pe pivot de anestezic volatil sau anestezie total intravenoasa. * Anestezia trebuie si se realizeze intr-o sala de operatic sau intr-un loc care si ofere siguranta si si dispuna de un echipament si medicatie necesara practicii de anestezie - reanimare si pentru tratamentul complicatiilor ce pot surveni. * fn chirurgia ambulatorie, tehnica de anestezie trebuie s& in’ cont de durata de supraveghere posibild in sala de trezire si de caracterul ambulator al pacientului, * jn alegerea tehnicii anestezice pentru chirurgia ambulatorie se {ine cont de urmitoarele obiective: inductie blanda si rapid’, conditii chirurgicale bune, anestezie si analgezie intraoperatorie, recuperare rapidi fri efecte secundare sau cu efecte secundare minime. * Experienta profesionala a anestezistului consta si in capacitatea de a selecta tehnica anestezici in concordanti cu particularititile pacientului si ale interventiei chirurgicale. ITANESTEZII COMBINATE Anestezia balansata pe pivot volatil - Este cea mai utilizaté tehnica in prezent - Inductia se realizeaza prin administrarea i.v. a drogurilor anestezice sau inhalator pe masca (la copii) - Mentinerea se realizeaza printr-o combinatie de droguri intravenoase si anestezice inhalatorii - Fiecare deziderat al anesteziei este manipulat separat printr-un drog specific: * hipnoza si amnezia - anestezic inhalator * analgezia - opioide administrate i.v. * paralizia musculara; relaxante musculare netede; polarizante administrate iv - Trezirea se realizeazi prin intreruperea administrarii anestezicului inhalator si antagonizarea relaxantului muscular si prin antagonizarea sau nu a opioidului (antagonizarea depresiei respiratorii si nu a analgeziei)Anestezia totala intravenoasa (TIVA) - in aceasta grup’ de anestezie, hipnoza, relaxarea musculara gi analgezia sunt realizate prin agenti solubili administrati iv, ventilarea pacientului facdndu-se cu aer imbogatit cu oxigen atat in cursul = Drogurile (hipnotice, analgetice si miorelaxante) se administreazi inductiei, cat si in cursul mentinerii - PROPOFOLUL este singurul agent uzual pentru TIVA in combinatie cu un opioid potent (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl) cu sau féra relaxare musculara (vecuroniu, atracurium) - PROPOFOLUL si OPIOIDELE pot fi administrate in bolusuri sau cel mai indicat in perfuzie continua controlata cu ajutorul injectomatelor (seringi automate pe bazi de motor) sau springfuzoarelor (serigi automate pe baz de arc) - Asigura 0 buna stabilitate hemodinamica, 0 trezire rapida si plicutd, 0 scadere a incidentei greturilor si varsaturilor postoperatorii, nu polueaza TI MONOANESTEZIA. Anestezia inhalatorie - VIMA (Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia) - Inductia si mentinerea anesteziei se realizeazi prin administrarea de anestezic inhalator | VOFLURANUL - este anestezicul inhalator folosit - Permite pastrarea ventilatiei spontane in cursul inductiei (avantaj in cazul intubatiei traheale previzibil dificila) - Permite evitarea abordului venos inaintea pierderii cunostinfei (foarte important la copil si la cei cu fobie de ac) - Foarte utilizata in anestezia pediatrica - Indicata in: - ,.chrirurgia de o zi” - Alergie cunoscuti la anestezice intravenoase - Proceduri minime invaziveSEVOFLURANUL - indeplineste cel mai mult calitatile anestezicului inhalator ideal: - administrare usoara (miros plicut, neiritant pentru caile aeriene) - solubilitate redusa in sange: instalare rapida si terminare imediata a efectului - poten{a anestezici mare - siguranta la toate grupele de varsta - capabil s& produca hipnozd, analgezie si un grad de relaxare musculara - toxicitate si efecte adverse minime - neinflamabil, nepoluant, non-explozibil - eliminare completa, rapida, nemetabolizat pe cale respiratorie ANESTEZIA COMBINATA: generald-regionala - Continuarea unei rahianestezii a carei durata a fost depasita de durata operatiei cu anestezie generala -Combinatia anestezie general + anestezie peridurala + anestezie loco-regionala Avantaje: - scAderea capacitatii de anestezice folosite - trezire rapida a bolnavului - analgezie de calitate in postoperator (se mentine cateterul peridural) - mobilizarea precoce a bolnavului - scdderea: - complicatiilor respiratorii - incidentei greturilor si varsaturilor - incidentei complicatiilor tromboembolicePOSTUL PREOPERATOR - Postul preoperator chiar prelungit (13-14 h) nu produce hipoglicemie la pacientii sanatogi, cu varsta de peste 5 ani - in cazul inductiei anesteziei generale la un pacient cu stomac plin exist riscul aspiratiei continutului gastric in caile respiratorii cu aparitia pneumoniei de aspiratie (pH gastric < 2,5 si volum gastric > 25ml) - Ingestia de 150 ml de apa cu 2-3 ore inaintea operatiei scade volumul gastric rezidual - Profilaxia aspiratiei pulmonare este indicata doar pacientilor care prezint factori de rise asociati (hernia hiatala, obezitatea, refluxul gastro-esofagian simptomatic, sarcina inca din primul trimestru) - Se administreazi RANITIDINA: 150 mg po sau 50-100 mg iv - in pediatrie, postul preoperator trebuie s& previna riscul regurgitarii si al aspiratiei pulmonare, dar si riscul deshidratarii gi al hipoglicemiei Postul preoperator in pediatrie 6 ore Pentru solide, lapte sau bauturi cu lapte __ Pentru alaptat 3 ore Pentru lichide clare (sucuri de fructe, cai, apa, apa carbogazoasa) JoTEHNICI DE ANESTEZIE GENERALA iN CHIRURGIA ORO-MAXILO- FACIALA I. Tehnici de AG. fara intubatie traheala II. Tehnici de AG. cu intubatie traheala 1. Tehnici de AG farit intubafie traheala = Indicaté pentru interventii foarte scurte (extractii dentare, frenectomii, supuratii) - Anestezia poate fi indus si menfinuta atat pe cale inhalatorie cat si intravenoasa i - Mentinerea permeabilitatii caii aeriene este realizata cu ajutorul pipei oro-faringiene sau a sondei naso-faringiene - Pozifia pacientului va fi aleasi astfel incat s& fie confortabild atit pentru pacient, ct si pentra operator si anestezist (pozifie de decubit dorsal sau sezanda) ~ Deoarece chirurgul si anestezistul au un cmp comun de lucru, pe toatd durata interventiei cooperarea dintre acestia este obligatorie si esentiald pentru menjinerea permeabilitafii cai aeriene superioare - Aspirarea continua a salivei, singelui, altor corpi straini este o responsabilitate comund - in cazul extractiilor de pe arcada inferioara, asistarea caii aeriene este obligatia chirurgului, care trebuie si realizeze tractiunea anterioard a mandibulului. Chirurgul nu are voie s4 introducd degetul in santul lingual, deoarece existi riscul impingerii bazei limbii in faringe - in cazul extractiilor de pe arcada superioar’, asistarea c&ii aeriene este obligatia anestezistului, deoarece operatorul nu poate pozitiona mandibula Inductia inhalatorie - Indicata in special copiilor si celor cu fobie de ac sau cu abord venos dificil - Se utilizeazi Sevofluranul = Suficienta in cazul interventiilor scurte si putin laborioase (extractia dinjilor temporari sau mobili, frenectomii, sutura pligilor mici, suprimarea firelor de sutur§) = in cazul interventiilor mai ample si dureroase se poate asocia si un opioid (sufentanil, remifentanil, fentanil), dar intr-o doz care s permit mentinerea respiratiei spontane Inductia intravenoasa Se poate utiliza orice agent injectabil cunoscut - KETAMINA: ~ este anestezicul cel mai utilizat in chirurgia OMF - asigura hipnozd, analgezie ~ menfine tonusul cai aeriene superioare - se poate readministra -PROPOFOLUL - doza de inductie este suficienta de reguli doar pentru o extractie dentara - pentru intervenfiile mai laborioase, mai dureroase, se poate asocia cu un opioid, dar intr-o doz care s4 mentind respiratia spontand - daca intervenfia se prelungeste, anestezia va fi mentinuta fie prin rei inductie, fie prin administrarea uui agent inhalator pe masc& nazala jectiri ale agentului deI. Tehnici de AG cu intubatie traheala - Intubatia traheala poate fi realizata: - pe cale orala (OT) - pe cale nazala (INT) - prin traheotomie - Intubatia naso-traheala si traheotomia asigura un camp operator optim -Anestezia este indus si mentinuta folosind orice tehnicd anestezica si oricare dintre agentii anestezici cunoscuti, conditia fiind adaptarea la durata intervenfiei si la terenul pacientului Avantaje: - asigura protectia caii aeriene - permite ventilatia controlata - confera confort pentru operator, asigurandu-i un acces chirurgical bun COMPLICATIILE ANESTEZIEI GENERALE 1. fn raport cu functia pe care 0 altereaziét - Respiratorii: hipoxemie, hipercapnie, laringospasm, bronhospasm, aspiratie, atelectazie - Cardio-vasculare: hipo/hiper TA, tahi/bradicardie, tulburari de ritm, ischemic miocardica, infarct acut de miocard, hipovolemie, sindrom de debit cardiac scazut - Digestive: varsituri, regurgitatii, sughit - Sistem nervos: convulsii, frison, encefalopatie postanorexica, pareze de nervi periferici prin elongare sau compresiune - Renale: oligurie, anurie, retentie de urin’, insuficienta renala perenala - Metabolice: hipo/hiperglicemie - Hidro-electrolitice: edem interstitial, hipo/hiperpotasemie, hipocalcemie - Acido-bazice: acidozi metabolicd - Fluido-coagulant: trombocitopenie, coagulopatie dilutionala, tromboza venoasa profunda - Alergice: erup{ii cutanate, edem Quincke, bronhospasm, soc anafilactic - Cutanate: \eziuni de decubit, arsuri H2. in functie de momentul aparitiei - in cursul perioadei de inductie - in cursul perioadei de mentinere - {n cursul perioadei de trezire in cursul perioadei postanestezica imediata. ! Cele mai frecvente complicatii apar in perioada de inductie sau trezire Induefie: hipoxemia, hipercapnia, hipo/hiper TA, tahi/bradicardia, tulburari de ritm, reactii alergice, varsaturi, regurgitare Menfinere: hipovolemia, hipoTA, hiperglicemia, oligurie/anurie, trompocitopenie, coagulopatia dilutionala, tromboz’ venoasa profunda, acidozé metabolica Trezire: hipoxemie, hipercapnie, laringospasm, bronhospasm, hipo/hiper TA, tahi/bradicardie, tulburari de ritm, ischemie miocardica, varsaturi, regurgitare Postanestezicd imediaté: hipoxemie hipercapnie, apnee, frison, hipo/hiper TA, tahi/bradicardie, tulburari de ritm, ischemie miocardicd, infarct acut de miocard, yarsaturi, retentia de urina ! Cele mai freevente complicafii sunt cele respiratorii si cardio-vasculareSEDAREA SI ANESTEZIA iN STOMATOLOGIE / CHIRURGIA ORO-DENTARA Tendinta actual este de implicare a medicului anestezist in toate cazurile in care pacientul necesit& anestezie. Desi acest lucru nu este posibil intotdeauna, este totusi obligatoriu ca in preoperator, tofi pacientii s4 fie evaluati in echipa (anestezist- chirurg) pentru a selecta cazurile in care prezenta medicului anestezist este necesara datoriti patologiei generale asociate sau a indicajiei administrarii sedarii sau anesteziei generale. in stomatologie si chirurgia oro-dentara, indicatia de electie este anestezia local cu sau fri sedare, deoarece aceasta este mult mai simpla, mai sigura, comport mai putine riscuri decat anestezia generala si implica costuri mai mici. Indicatia de anestezie general este rari, de regula la copilul mic, intrucat colaborarea cu “micufii” pacienti este dificila sau chiar imposibila. Mai exista o categorie de pacienfi care prezinta un reflex de voma faringian accentuat si la care nici o manevra in cavitatea bucald nu poate fi efectuati in ciuda administrarii antiemetice, sedative si pulverizarii de solutii anestezice locale in zona reflexogena. Pacienti alergici la anestezicele locale vor fi rezolvati cu anestezie general. DEFINITIE Sedarea si anestezia conform ASA (American Society of Anesthesiologists) reprezint& starea in care pacientul este facut capabil s& tolereze o proceduri medicala neplacut, ins cu menfinerea adecvat& a functiei cardio-respiratorii si un rispuns adecvat la comenzile verbale sau stimulatile tactile. Sedarea si analgezia conform American College of Emergency Physicians, reprezintd o tehnicd de administrare de sedative sau de agenfi disociativi cu sau fara analgezie, astfel incdt pacientul s& tolereze 0 proceduré medicala neplicuta cu mentinerea adecvati a functiei cardio-respiratorii. Drogurile, dozele si tehnicile utilizate nu duc la pierderea reflexelor de protectie a cailor respiratorii. Rata de administrare a drogurilor este titrat’ astfel incat s& se obtina nivelul de sedare dorit si sigur pentru pacient: mentinerea reflexelor de protectie a cailor aeriene functionale si un puns prompt din partea pacientului. Cel mai mic dezechilibru poate duce la pierderea reflexelor, cale aerian& ineficienta, un raspuns neadecvat din partea pacientului, urmate sau nu de oprire cardio-respiratorie.BENEFICIL Utilizarea sedarii este o practica curenté in stomatologie si chirurgia oro-dentara de ambulator. Perrot si colaboratorii raportau inca din 2003 c& majoritatea interventiilor de chirurgie orala de ambulator se realizeaz4 folosind sedarea (in diferite grade) asociata anesteziei locale. De cele mai multe ori sala de operatie reprezint’ un mediu “ostil” pentru pacient gi de aceea anxietatea, teama, agitatia, durerea sunt cele mai neplacute impresii inregistrate de acesta. Scopul terapeutic al sedarii farmacologice il constituie asigurarea confortului pacientului, realizarea amneziei evenimentelor traumatizante si asigurarea unei bune analgezii deoarece la randul ei durerea creeaza discomfort si favorizeazi anxietatea. BENEFICIT Reducand disconfortul si anxietatea pacientilor, creste satisfactia lor din perioada perioperatorie, moment in care este cunoscut ca acestia traiesc senzatia de teama gsi durere, de asemenea controland durerea, incidenta complicatiilor cardio-vasculare este redusa, devine posibil& mobilizarea precoce si statusul metabolic postagresiv se amelioreaza. in schimb, sedarea/analgesia excesiva poate induce depresie cardio- respiratorie iar sedarea/analgesia inadecvata poate genera discomfort si chiar leziuni din cauza raspunsului fiziologic la stres. in ambele cazuri, se impune recunoasterea imediati a situafiei si instituirea prompta, imediata a tratamentului adecvat.L.Observarea directa (Shelly). Presupune o modificare a variabilelor fiziologice: hipotensiune/hipertensiune arterial, tahicardie/bradicardie sinusala, modificari ale frecventei respiratorii si ale saturatiei in oxigen a a sdngelui periferic ({SpO,), transpiratii, interpretate ca o necessitate de crestere a sedarii si analgeziei. 2.Sisteme de scoruri. Descriu raspunsurile pacientului la o serie de stimuli. Tabel 1 Scorul Ramsay. Aprecierea gradului de sedare _4- ce raspunde doar la comenzi. _Evaluatea rispunsufui la compresiune uso pe ad Dezavantajele acestui scor: nu este obiectiv (depinde de cel care face evaluarea) nu cuantificd nivelele de agitatie. Defineste 6 nivele: 3 pentru pacientul treaz si alte 3 pentru pacientul adormit. 2Tabel 2 Definirea anesteziei generale si a nivelelor de sedare/analgezie (Approked by House Delegates of ASA on October 13, 1993)Tindnd cont de faptul ci in stomatologie si chirurgie oral, chirurgul si anestezistul “impart” acelasi teritoriu, nivelul de sedare este permanent monitorizat, iar dozele sunt adaptate astfel incat pacientii sa-si mentina reflexele de protectie a cailor aeriene, deoarece exist riscul ca permeabilitatea cailor aeriene si fie compromisa prin sange, secretii, corpi straini. La pacientii la care interventia chirurgicala se desfagoara in cavitatea orald este admis un scor Ramsay de 3, iar la pacientii la care interventiile chirurgicale se desfasoara in cavitatea oral este admis un scor Ramsay de 4-5. Datorité cdmpului comun de lucru (anestezist-chirurg) pe toata durata interventiei se impune realizarea unei toalete riguroase a cavitatii orale pentru a evita riscul de obstructie a cailor aeriene cu corpi straini (singe, comprese, resturi dentare). Sedarea gi anestezia se practica doar in locuri in care exist conditii si dotari standard obligatorii practicii de anestezie-reanimare. Acestea se refera la locatie, dotirile tehnice, echipamentul anestezic, de monitorizare si de resuscitare, precum si la incadrarea cu personal.SELECTIA PACIENTILOR Criteriile chirurgiei ambulatorii: durata scurta (aprox. 1-2 ore), cu risc sc&zut din punct de vedere respirator si hemoragic si care nu implica handicap important in postoperator. Alegerea tehnicii anestezice se face in functie de necesitatile chirurgicale, considerentele anestezice, starea pacientului i preferintele sale. Selectia pacientilor rezolvati cu anestezie loco-regionala si sedare (AAM) in conditii de ambulator se face tinand cont de criteriile sociale si medicale care se impun in chirurgia de o zi. Sunt admisi pentru chirurgia de o zi (chirurgia ambulatorie) pacientii din clasa ASA I, II si compensati ASA III. SELECTIA PACIENTILOR Toti pacientii sunt evaluati din punct de vedere clinic $i paraclinic, conform protocoalelor emise de ASA, ACC, AHA, asemanator anesteziei generale ae ee cuprinde: | |+ Investigatii paraclinice Tuturor bolnavilor le este intocmité "Fisa de examen preanestezic" care contine principalele informatii privind starea de sdnatate a pacientului si consimtamantul informat. Bolnavii sunt informati atét verbal, dar si in scris despre regulile pe care chirurgia de o zi le impunePacientii trebuie si primeasca instructiuni clare legate de medicatia cronica si de perioada de post preanestezic. Golirea stomacului este influenfata de anxietate, durere, graviditate, obstructie mecanic’, Nu exista date care s stabileasca daca 6-8 ore de post sunt echivalente cu 0 noapte de post care precede procedura. Tabel 3 Intraoperator, toti pacienfii trebuie si fie monitorizafi tinand cont de de standardele de practici anestezica generala acceptate ca standard de baza (ASA-Standards for Basic Anesthetic Monitoring)._MONITORIZAREA _ TEHNICI DE SEDARE / ANESTEZIE ~ Alegerea tehnicii de sedare/anestezie se face tinand cont de caracterul ambulatoriu al pacientului si de durata de supraveghere posibila in sala de trezire, astfel incat externarea sa se faca in conditii de maxima siguran{a pentru pacient. in alegerea tehnicii anestezice pentru chirugia ambulatorie se tine cont de urmitoarele obiective: inductie bland& si rapid’, conditii chirugicale bune, amnezie si analgezie intraoperatorie, recuperare rapida fara efecte secundare sau cu efecte secundare minime. in stomatologie si chirugia oro-dentara, chirugul si anestezistul “impart” acelasi teritoriu, mai mult decat in oricare alta specialitate, de aceea tehnica anestezicd aleasi va fi puternic influentata de tipul de interventie practicat. De asemenea chirugia oro-dentara se desfaigoar intr-o zona care concentreazai intr-un spafiu restrains numeroase formatiuni ce fac parte din sisteme diferite (respirator, digestive, vascular, nervos). Eliberarea din sala de operatie se face doar in momentul in care toi parametti functionali monitorizati sunt stabili si pacientul este capabil si-si menfina singur calea aeriand permeabila.Terminarea procedurii = disparitia riscurilor? Dupa terminarea procedurii, durata monitorizarii, depinde de nivelul de sedare atins, de starea generala a pacientului si de natura procedurii. Supravegherea postsedare/postanestezie este 0 parte componenta a activitatii de anestezie. Salonul de trezire trebuie si aibi facilitatile de resuscitare si personal calificat de supraveghere. Monitorizarea semnelor vitale si a nivelului de constient& este obligatorie. EXTERNAREA Externarea este responsabilitatea medicului anestezist. Exist criterii de externare precis stabilite, nu exist o durati de timp minimal pe care pacientul trebuie sa o petreaca in salonul de trezire. Semnele funcfiilor vitale (puls, tensiune arteri temperatura) trebuie sa fie stabile cel putin 30 minute. a, respiratie, Pacientul este dat in grija unui adult responsabil impreuna cu instructiuni scrise si verbale. Pacientii sunt sfatuiti si nu conducd automobile sau alte utilaje, cel putin 24 ore, s& nu ia decizii importante, si nu consume alcool, s& nu-si administreze sedative neprescrise de medic, si nu calatoreasca singuri, sé nu efectueze activitate extenuanta. Pacientii vor primi numarul unui telefon de urgenta. Sa