KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM) POLIKLINIK

JL. Semarang 5, Malang 65145

Telepon: 0341-551312
Laman: //www. um.ac.id

FORM RIWAYAT MEDIS

MEDICAL RECORD

1. Isilah semua bagian dengan lengkap dan jelas

Please fill in the blank

2. Tulislah semua isian menggunakan huruf kapital

Using capital blocked letter
Isilah dengan keadaan Saudara yang sebenarnya agar memudahkan pemberian perawatan jika
3. diperlukan
Please be clear about your symptomps and medical history to ensure the appropriate treatment is given.

FAISAL NUR
Nama Lengkap/ :SAIFUDIN
Full Name

Fakultas/ Jurusan : TEKNIK / TEKNIK MESIN

Faculty/Major course

Jenis Kelamin/Sex : Laki-laki/ Perempuan Male/Female

MALANG/ 18
Tempat/ Tgl. Lahir :SEPTEMBER 1999
Place/Date of birth

Berat Badan/Weight : 44 Tinggi Badan/Height : 164

Jl. SEGARAN RT
05 RW 10
Alamat Asal/Home address :BANJARARUM
SINGOSARI

08164952239
No. Telepon/Phone number :- No. HP/Mobile number :9
Jl. SEGARAN RT
Alamat di Malang/ :05 RW 10
BANJARARUM
Address in Malang SINGOSARI

Kontak Darurat (yang dapat dihubungi jika terjadi keadaan mendesak/ darurat)
Emergency contact

Nama/Name : NURUL KASIANTO

Jl. SEGARAN RT 05
RW 10
Alamat/Address :BANJARARUM
SINGOSARI
08964799550
No. Telepon/Phone Number (home) :- No. HP (Mobile Number) : 5
Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya buat telah sesuai dengan kondisi saya yang
sebenarnya.
Hereby I declared what I wrote above is the real condition.

Malang,

( )
Ya Tidak
Yes No

Riwayat penyakit dalam keluarga, misal: sakit jantung, stroke, kanker, dll.
Sebutkan (jika ada):
Family history of disease, e.g: heart disease, stroke, cancer, etc.
Specify (if any):

Riwayat reaksi atas obat, makanan, atau sengatan

Sebutkan (jika ada):
A history of reactions to drugs, food, or stings
Specify (if any):

Riwayat gatal atau flu karena adanya perubahan musim

History of itching or flu due to seasonal changes

Riwayat kelemahan motorik dan sensorik di bagian tubuh tertentu

History of motor weakness and sensory in certain parts of body

Lemah otot, Iumpuh di bagian tertentu

Muscles weakness, paralysis in certain parts of body

Riwayat pusing berputar

Spinning headache

Sering sakit kepala atau sakit kepala parah, migrain

Frequent headache or severe headache, migraine

Epilepsy (ayan), kejang-kejang baik sebagian atau seluruh tubuh

Epilepsy (seizures), convulsions either partly or whole body

Kehilangan kesadaran, pingsan

Losing consciousness, fainting

Tumor/ kista/ benjolan abnormal/ kanker

Tumors / cysts / abnormal lumps / cancer

Masalah gigi dan/atau gusi

Dental and / or gum problems

Riwayat tekanan darah diatas 130/90 mmHg

History of blood pressure above 130/90 mmHg

Sakit di dada (chest pain)

Chest pain

Dada terasa ditekan (chest pressure)

Chest pressed (chest pressure)

Palpitations (berdebar-debar)
Palpitations (pounding)

Terengah-engah saat aktifitas berat (jalan jauh, lari, naik turun tangga)
Panting during heavy activity (long way, running, up and down stairs)

Mengunjungi cardiologist (spesialis jantung)

Visiting cardiologist (heart specialist)

Batuk kronis lebih dari 3 bulan

Chronic cough for more than 3 months

Sesak nafas dengan bunyi "mengi"dan kesulitan bernafas

Shortness of breath with "wheezing" and difficulty of breathing

Diabetes atau masalah gula darah

(Sering/ mudah haus, sering kencing, penurunan berat badan drastis)
Diabetic or abnormal blood sugar
(Frequent / easily thirst, frequent urination, drastic weight loss)

Masalah pencernaan, riwayat sakit kuning, atau kandung empedu

Digestive problems, history of jaundice, or gallbladder

Riwayat muntah darah

History of blood vomiting
Ya Tidak
Yes No

Wasir, keluar darah saat BAB

Hemorrhoids, blood out when defecating

Riwayat nyeri saat BAK, keluar batu dari saluran kencing, riwayat infeksi
saluran kencing, tdk bisa tahan kencing
Pain when urinating/dysuria, stone bladder, urethral infection, incontinency of urinating

Gangguan nafsu makan, penurunan nafsu makan

Impaired appetite, decreased appetite

Gangguan pada mata, rabun melihat pada jarak tertentu, silau melihat cahaya
Impaired eyes, nearsighted at a certain distance, glare at the light

Menggunakan kacamata/ lensa kontak

Using glasses / contact lenses

Penurunan daya dengar, riwayat keluar cairan dari telinga

Hearing impairment, otorrhoea (fluid from the ear canal)

Kesulitan dalam berbicara (gagap)

Difficulties in speaking (stuttering)

Flu berkepanjangan, rasa berat pada hidung

Prolonged flu, sinusitis, discomfort on the nose

Gangguan tenggorokan atau gondok

Throat discomfort, goiter disease

Laki-Iaki: Gangguan testis/zakar/penis

Male: Testicular disorders/penis

Perempuan: Gangguan mens, payudara, papsmear abnormal

Women: Menstrual disorders, breasts, abnormal papsmear

Pernah keluar cairan kental (nanah) dari kemaluan, nyeri di daerah kemaluan
Genital discharge, pain or discomfort of genital area

Masalah kulit yang berulang, tidak kunjung sembuh atau menahun

Frequent skin problems not recovered or chronic skin diseases

Pernah berobat ke dokter kulit kelamin

History of sexual transmitted infection(s)

Ada luka yang baru didapat

New bruises or injuries

Gangguan Sendi (dislokasi, terkilir, rematik)

Joints disorder(dislocations, sprains, rheumatism)

Gangguan tulang (termasuk pernah terjadi retak dalam 5 tahun terakhir)

Bone disorders (including cracks in the past 5 years)

Pemakaian pen besi, pelat, atau kawat yg terpasang pada tulang yang patah
Use of an iron pen, plate, or wire attached to a broken bone

Sakit punggung/ leher (parah/ berulang)

Backache / neck (severe / repetitive)

Pendarahan/ memar abnormal/ kelainan darah

Abnormal bleeding / bruising / blood disorders

Luka pada kepala, gegar otak

Head injury, concussion

Pernah operasi/ konsultasi operasi

Jika pernah, sebutkan:
History of surgery / surgery consultation
Specify (if any):
 Ya Tidak
Yes No

Mengunjungi psikolog atau psikiatris

Jika pernah, sebutkan alasan:
History of psychologist or psychiatric consultation
Specify (if any):

Kesulitan dalam belajar, tidak bisa fokus

Learning difficulties, focus distraction

Sering merasa cemas, merasa takut yang berlebihan

Frequent anxiety. excessive fear, paranoia

Penyakit lain yang TIDAK tercantum diatas

Sebutkan:
Other diseases that are NOT listed above
Specify (if any):

Catatan: Apabila masih dalam perawatan berkelanjutan wajib menyertakan surat keterangan dari dokter
yang merawat untuk membantu pihak poliklinik memahami kondisi mahasiswa saat dibutuhkan.
Keterangan (untuk setiap jawaban "ya" diatas)
Note: If the student is still under treatment, please provide a medical certificate from the physician to help the clinic understands the condition of the student
when needed.
Description (for each "yes" answer above)