KUESIONER

NO.URUT :

KELAS :

ALAMAT :

Mencuci Tangan dengan Sabun

Jawablah sesuai dengan perilaku sehari-hari

1. Apakah mencuci tangan dengan sabun sebelum atau sesudah makan?

sering Kadang-kadang Tidak pernah sama

sekali

2. Apakah mencuci tangan dengan sabun setelah memegang hewan atau kotoran

hewan?

sering Kadang-kadang Tidak pernah sama

sekali
 3. Apakah mencuci tangan dengan sabun setelah memegang orang sakit dan

terluka?

sering Kadang-kadang Tidak pernah sama

sekali

4. Apakah mencuci tangan dengan sabun setelah membuang sampah

sering Kadang-kadang Tidak pernah

sama sekali

5. Apakah mencuci tangan pakai sabun setelah menggunakan fasilitas umum

(mis : toilet umum)?

sering Kadang-kadang Tidak pernah

sama sekali

6. Apakah mencuci tangan pakai sabun sesudah buang air besar dan air kecil?

sering Kadang-kadang Tidak pernah

sama sekali
Diare

Jawablah sesuai dengan perilaku sehari-hari

1. Apakah mengalami diare 6 bulan yang lalu?

Lebih dari 5x

≤ 3x

Tidak pernah

2. Bagaimana gambaran diare tersebut?

Cair + lendir + darah

Cair + darah

Cair saja

3. Pernahkan melakukan tindakan pencegahan timbulnya diare ?

Pernah

Jarang

Tidak pernah
Sarana

1. Bersihkah keadaan kantin di SD ini ?

Baik

Cukup

Kurang baik

2. Bagaimanakah keadaan aliran air di WC SD ini ?

Mengalir

Tergenang

Tidak ada air

3. Apakah di sekolah ini disediakan tempat untuk membersihkan tangan ?

Ada, ditambah dengan sabun.

Ada, tidak ada sabunnya.

Tidak ada.