) BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL_ Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : dr. Gatot Subroto Jabatan Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Bandung Bertindak untuk dan atasnama _—: BPJS Kesehatan Cabang Utama Bandung Alamat Kantor : JI. Pelajar Pejuang 45 No 66 Bandung Rumah : JI Jati Cerah No 12B RT 003/009 Kelurahan Pedalangan Kecamatan Banyumanik Semarang Nomor KTP 3374111005630003 Telepon/HP/Fax : 0227307734/08124424222/0227307439 Email jatot subroto@bpis-kesehatan.go.id Bengan ini, menyatakan dengan sebenamya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas pengguna dana belanja bantuan sosial : 1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas pengguna belanja bantuan sosial yang diterima 2. Akan menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui 3. Akan melaporkan Pertanggungjawaban belanja hibah paling lambat 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai atau tanggal 10 Januari Tahun Anggaran berikutnya, Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Bandung, 6 Oktober 2014 Penerima Belanja Bantuan Sosial Cabang Utama Bandung JL Polajar Pojuang 45 No. 68 Bandung 40163 - Indonesia Telp.+62 22 7307734, 7317058, 7315872 Fax.+62 227307439 www. bpls-kesehatan.go.id dr. Gatot Subroto