Penilaian Kelengkapan Rekam

No. Dokumen :
Revisi ke :
SOP Tgl Mulai Berlaku
Halaman
:
:

UPT PUSKESMAS dr. H. Adnan Affandi Sofyan

CEMPAKA ARUM NIP. 19821103 201212 1 002

Mendapatkan manajemen informasi kesehatan pasien dengan dibuatnya

Tujuan
rekam medis yang baik dan benar oleh tenaga kesehatan di puskesmas.

Ruang lingkup Puskesmas Cempaka Arum

Menilai kelengkapan rekam klinis adalah kegiatan memberikan penilaian

pada rekam medis pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis,
administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan.

Definisi Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Tenaga medis adalah dokter atau dokter gigi.

1. Isi rekam medis memuat catatan/data-data mengenai :

- Identitas pasien (nama, tempat, tanggal lahir dan alamat)
- Vital sign (tensi, nadi, RR dan suhu)
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosa
- Tindakan atau pengobatan
2. Tenaga medis melengkapi rekam medis dengan mengisi atau
menulis semua pelayanan atau tindakan atau pengobatan yang
telah dilakukan disertai dengan nama dan tanda tangan
3. Tenaga keperawatan memasukkan data RM ke dalam SIKDA.
Prosedur 4. Apabila ada kesalahan penulisan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun.
5. Perubahan catatan atas kesalahan hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf tenaga medis yang
bersangkutan.
6. Apabila tenaga medis berhalangan maka rekam medis dapat
dicatat oleh tenaga kesehatan lain dengan adanya suatu
perintah/pendelegasian dari tenaga medis.
7. Rekam medis disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh tenaga
medis dan pimpinan puskesmas.
8. Batas waktu penyimpanan selama 5 tahun.

Diagram Alir -
Standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan, Depkes RI 2008
Referensi
Manual Rekam medis, KKI 2006
Dokumen Terkait RM pasien

Distribusi Seluruh ruangan puskesmas cempaka arum

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

Identitas pasien (nama,
1 Identitas pasien tempat, tanggal lahir dan
alamat)
Vital sign (tensi, nadi,
2 Tambahan
RR dan suhu)
Pelayanan lain yang telah diberikan
3 Dihilangkan
kepada pasien

Tenaga medis
Tenaga medis melengkapi rekam
melengkapi rekam medis
medis dengan mengisi atau menulis
dengan mengisi atau
semua pelayanan atau tindakan atau
menulis semua
pengobatan yang telah dilakukan.
4 pelayanan atau tindakan
Setiap catatan dalam rekam medis
atau pengobatan yang
dibubuhi nama, waktu dan tanda
telah dilakukan disertai
tangan tenaga medis yang memberikan
dengan nama dan tanda
pelayanan atau tindakan
tangan

Tenaga keperawatan
memasukkan data
5 Tambahan
rekam medis ke dalam
SIKDA.