3.

Nursing Care
Nama/Umur : An. B. B/11 tahun
Kamar : ICU 3
Dokter : Dr . G
Hari/Tanggal : Sabtu, 2 juli 2014
Diagnosa Keperawatan 1 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai pasien
mengatakan tidak nafsu makan, terasa mual, dan seperti mau muntah, keadaan umum pasien
tampak lemah, pasien hanya menghabiskan 1 ½ lembar roti tawar selama 7 jam, mukosa bibir
kering. BB awal masuk RS: 49 kg, BB saat pengkajian: 45 kg, dan IMT : 14, 4 2 kg/m2 (< 18,5)
BB kurang.
PATIEN NURSING RATIONAL IMPLEMENTING EVALUATION
OUTCOME INTERVANTION
Selama perawatan 1. Kaji faktor 1. Memvalidasi dan meneta 1. Mengkaji adanya keluhan S:
nutrisi kurang dari penyebab pkan derajat masalah mual, muntah. Dari hasil - Pasien
kebutuhan tubuh dapat untuk menetapkan pilihan pengkajiaan mukosa bibir mengatakan
teratasi dengan intervensi yang tepat. tampak kering, tidak ada “nafsu makan
kriteria; keluhan nyeri menelan, masih kurang,
1. Tidak ada ada mual, dan tidak ada dan rasa mual
mual, muntah muntah. (08.05 wita) sedikit
2. Nafsu makan 2. Kaji makanan 2. Meningkatkan nafsu 2. Mengkaji makanan kesuk berkurang
meningkat kesukaan pasien makan pasien aan pasien, pasien

67
 menyukai makanan yang
manis dan berlemak O :
(08.10 wita) - Pasien tampak
3. Anjurkan 3. Menghindari mual 3. Menganjurkan pasien lemah
makan dalam muntah dan distensi perut untuk makan sedikit tapi - Berdasarkan
sedikit tapi yang berlebihan sering, membantu pasien IMT 14, 42
sering makan, makanan kg/m2 (< 18,5)
kesukaan pasien yaitu roti BB kurang,
tawar degan susu (10.30 - Pasien tampak
wita) hanya
4. Ukur berat 4. Berat badan merupakan 4. Mengukur berat badan menghabiskan
badan setiap indicator terpenuhi awal sebelum sakit, dan 1 ½ lembar
hari tidaknya kebutuhan saat dirawat di rumah roti selama 7
nutrisi sakit. BB awal 49 kg, BB jam.
saat pengkajian 45 kg, A:
TB 156 cm, IMT : 14, 42 Perubahan
2
kg/m (< 18,5) BB kurang nutrisi belum
(08.20 wita) teratasi
5. Catat jumlah 5. Mengetahui jumlah 5. Memantau intake dan P:
porsi yang asupan output makanan pasien Lanjutkan
dihabiskan atau pemenuhan nutrisi dan diperoleh, pasien intervensi

68
 pasien hanya mampu memakan 1,2,3,4,5,6
makanan roti 1 ½ lembar (jam 14.00)
selama 7 jam.(13.30 wita)
6. Kolaborasi 6. Antiemetik dapat 6. Memberikan obat
dalam mengurangi rasa mual Renivel 3 X 1 cth (1 x 5
pemberian obat dan muntah ml) oral (12.00 wita)
antiemetik Inspepsa 3 X 1 cth (1x 5
ml) oral (12.00 wita)

69
 3. Nursing Care
Nama/Umur : An. B. B/11 tahun
Kamar : ICU 3
Dokter : Dr . G
Hari/Tanggal : Sabtu, 2 juli 2014
Diagnosa Keperawatan 2 :Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai pasien pasien mengatakan badan
terasa lemas, pasien tampak lemah, skala aktifitas 2 (0-4) dibantu orang lain dan alat.
PATIEN NURSING RATIONAL IMPLEMENTING EVALUATION
OUTCOME INTERVANTION
Selama perawatan di 1. Kaji keluhan 1. Untuk mengidentifikasi 1. Mengkaji keluhan pasien, S:
rumah sakit, pasien masalah atau keluhan pasien mengatakan badan - Pasien
diharapkan intoleransi pasien terasa lemas (08.05 wita) mengatakan
aktifitas dapat teratasi 2. Mengkaji hal yang badan masih
dengan kriteria; 2. Kaji hal yang 2. Untuk mengetahui tingkat mampu dilakukan oleh terasa lemas
1. Mampu memenuhi mampu ketergantungan pasien pasien; pasien dapat
ADL secara dilakukan oleh dalam memenuhI berpindah dari tempat
mandiri pasien. kebutuhan tidur secara mandiri, O :
2. Mampu berpindah namun pasien tidak dapat - Pasien tampak
tanpa bantuan memenuhi kebutuhan lemah
3. Skala aktifitas(0-1) ADL nya seperti makan. - Dalam
minum, berpakaian, dan pemenuhan

70
 mandi pasien dibantu kebutuhan
perawat dan keluarga. ADL; makan ,
(08.10 wita) minum,
3. Bantu pasien 3. Perawat mempunyai 3. Membantu pasien dalam berpakaian, dan
untuk tanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan mandi pasien di
memenuhi pemenuhan kebutuhan ADL dengan bantu perawat
kebutuhan sehari-hari pasien. memandikan pasien, dan dan keluarga
aktivitasnya mengganti alat tenun - Pasien dapat
sehari-hari (08.20 wita) bermobilisasi
sesuai tingkat ditempat tidur
keterbatasan A:
pasien Intoleransi
aktifitas teratasi
4. Letakan 4. Akan membantu pasien 4. Meletakan air minum dan sebagian
barang-barang untuk memenuhi pispot di dekat pasien P :
di tempat yang kebutuhannya sendiri (08.25 wita) Lanjutkan
mudah tanpa bantuan orang lain. intervensi
terjangkau 1,2,3,4
(jam 14.00)

71
3. Nursing Care
Nama/Umur : An. B. B/11 tahun
Kamar : ICU 3
Dokter : Dr . G
Hari/Tanggal : Sabtu, 2 juli 2014
Diagnosa Keperawatan 3 : Cemas berubungan dengan krisis situasional ditandai dengan pasien tampak menolak,
tampak ketakutan saat pengambilan darah, dan injeksi obat, ekspresi wajah tampak tegang.
PATIEN NURSING RATIONAL IMPLEMENTING EVALUATION
OUTCOME INTERVANTION
Selama dalam 1. Jalin hubungan 1. Menumbuhkan rasa 1. Membangun hubungan S :
perawatan 2x 24 jam saling percaya percaya sehingga pasien saling percaya dengan - Pasien
jam diharapkan dengan pasien, dapat bersifat terbuka memperkenalkan diri mengatakan
cemas dapat teratasi dan keluarga dengan perawat sebagai perawat yang masih takut
dengan kriteria; bertugas merawat pasien, bila di ambil
1. Pasien mampu dan melakukan komunikasi darah,dan saat
mengungkapkan terapeutik dengan baik. di suntik
perasaan cemas (07.45 wita) - Keluarga
yang dialami 2. Kaji penyebab 2. Menetapkan tingkat 2. Mengkaji penyebab cemas mengatakan
2. Ekspresi wajah cemas yang kecemasan yang dialami yang dirasakan pasien, penye mengerti akan
menunjukan dirasakan oleh pasien. bab rasa cemas yang dialami penjelasan
berkurangnya pasien pada pasien adalah seringnya yang

72
kecemasan pengambilan darah, dan saat disampaikan
pasien tampak disuntik (08.10 wita) perawat,
rileks 3. Berikan 3. Membuat kepercayaan 3. Menjelaskan pada pasien, proses
kesempatan pada dan menurunkan dan keluarga bahwa perawatan
pasien atau kesalahan persepsi/salah pengambilan darah rutin yang harus
keluarga untuk interpretasi terhadap setiap 12 jam sekali adalah dijalani
bertanya yang informasi instruksi dokter untuk O:
berkaitan dengan memantau keadaan pasien - Ekspresi klien
faktor kecemasan guna mencegah adanya masih tampak
yang dialami perdarahan, maupun syok. tegang, dan
pasien dengan (08.15 wita) gelisah
memberikan A:
penjelasan atau Cemas belum
informasi teratasi
4. Mengajarkan 4. Tekhnik relaksasi dapat 4. Mengajarkan, menganjurkan P:
tekhnik non meningkatkan suplai tekhnik nafas dalam saat Lanjutkan
farmakaologi oksigen pada area nyeri pengambilan darah intervensi
tekhnik relaksasi dan membantu menurun (jam 09.30), 1,2,3,4,5
kan rasa nyeri menyuntikan dengan pelan- (Jam 14.00 wita)
pelan, dan memaassase
dengan pastik pada bagian

73
 akral saat menyuntik
(jam 14.01)
5. Libatkan orang 5. Dapat mengurangi rasa 5. Menganjurkan orang tua
tua dalam takut dan dapat membuat memeluk anaknya saat
perawatan anak anak merasa aman. pengambilan darah,
(jam 09.35) dan saat
. menyuntikan obat melalui
intra vena (jam 14.00)

74
 3. Nursing Care
Nama/Umur : An. B. B/11 tahun
Kamar : ICU 3
Dokter : Dr . G
Hari/Tanggal : Sabtu, 2 juli 2014
Diagnosa Keperawatan 4 : Resiko perdarahan dengan faktor resiko thrombisitopeni
PATIEN OUTCOME NURSING RATIONAL IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVANTION
Selama dalam masa 1. Observasi 1. Adanya melena. 1. Mengobservasi tanda- S:
perawatan, diharapkan tanda adanya Epistaksis, & patekie tanda perdarahan (09.10) - Orang tua pasien
tidak terjadi tanda perdarahan merupakan tanda dari mengatakan tidak
perdarahan dengan perdarahan sempat melihat
kriteria hasil : 2. Anjurkan 2. Menggosok gigi yang 2. Menganjurkan pasien sikat adanya perdarahan
1. Jumlah trombosit pasien sikat berlebihan dapat gigi dengan sikat gigi atau tidak saat
meningkat dalam gigi dengan menimbukan perdarahan dengan sikat yag halus & pasien BAB
batas normal sikat yang pada gusi pelan (09.15) O:
(150.000-390.000 halus,& pelan - Tampak adanya
mm3) 3. Menganjurkan orang tua patechie di
2. Tidak terjadi 3. Anjurkan 3. Aktifitas yang berlebihan untuk membatasi aktifitas eksremitas atas
perdarahan lebih orang tua dapat menyebabkan pasien (09.17) lengan dextra, dan
lanjut seperti untuk terjadinya trauma dan sinistra

75
 adanya melena, membatasi perdarahan. - Tidak terjadi
epistaksis, dan aktivitas pasien perdarahan lebih
patekie 4. Berikan 4. Peran keluarga sangat 4. Memberikan penjelasan lanjut seperti
penjelasan diperlukan untuk pada keluarga apabila ada epistaksis,
3. Hematokrit dalam pada pasien penanganan kejadian tanda-tanda perdarahan perdarahan di gusi
batas normal; dan keluarga sedini mungkin seperti adanya keluar darah maupun
(40-48%) untuk melalui hidung, BAB konjungtifa.
melaporkan bercampur darah atau - Trombosit : 80.000
bila terjadi perdarahan di bawah kulit mm3
perdarahan (09.20) (150.000-390.000
5. Pantau tanda- 5. Penurunan jumlah 5. Memantau hasil mm3)
tanda trombosit merupakan pemeriksaan laboratorium; - Hematokrit
penurunan tanda adanya kebocoran jam (09.30 wita) 44,9%(40-48%)
trombosit, dan plasma, & peningkatan Thrombosit; 80.000mm3 A:
hematokrit hematokrit dapat pada tanggal 1, juli 2014 Resiko perdarahan
yang disertai terjadinya jam (09.17 wita), dan belum terjadi
dengan tanda hemokonsentrasi hematokrit ; 44,9% (09.30) P :
klinis pada tanggal 1, juli 2014 Lanjutkan
jam (09,17 wita) intervensi 1,2,3,4,5
(jam 14.00)

76
 3. Nursing Care
Nama/Umur : An. B. B/11 tahun
Kamar : ICU 3
Dokter : Dr . G
Hari/Tanggal : Sabtu, 2 juli 2014
Diagnosa Keperawatan 5 :Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko peningkatan permeabilitas
dinding plasma
PATIEN OUTCOME NURSING RATIONAL IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVANTION
Selama dalam masa 1. Kaji keadaan 1. Menetapkan data dasar 1. Mengkaji keadaan umum S:
perawatan resiko umum pasien pasien untuk mengetahui pasien(08.05 wita) - Ibu pasien
ketidakseimbangan penyimpangan dari mengatakan,
volume cairan tubuh keadaan normalnya pasien minum
tidak terjadi dengan 2. Observasi tanda- 2. Mengetahui derajat 2. Mengobservasi tanda ±400 cc/ 7 jam,
kriteria; tanda dehidrasi dehidrasi dehidrasi; mukosa bibir dan jarang mau
1. Tidak ada tanda tampak kering, turgor kulit minum jika
dehidrasi elastic, CRT < 2 detik tidak di suruh
(membran mukosa (08.10 wita) O:
lembab, turgor 3. Berikan cairan 3. Pemberian cairan IV 3. Memberikan cairan TTV :
baik, pengisian intravena sesuai sangat penting bagi intravena Ring AS 35 T :36,20C
kapiler <2 detik) program dokter pasien yang mengalami tetes/menit dengan infus P: 82 x/menit

77
2. Turgor kulit baik kekurangan cairan tubuh pump R: 24x/menit
3. TTV dalam batas karena cairan langsung BP: 100/80
normal : masuk ke dalam mmHg
T : 36,6-37,50C pembuluh darah. - Balans cairan
P : 70-120 x/menit 4. Anjurkan pasien 4. Asupan cairan sangat 4. Menganjurkan pasien = +325 cc
R : 18-30 x/menit untuk banyak diperlukan untuk banyak minum (09.00 wita) - Mukosa bibir
BP : 120/80 mmHg minum. menambah volume cairan kering
tubuh. - Turgor kulit
5. Catat intake dan 5. Untuk mengetahui 5. Monitor intake dan out put; lembab
output. keseimbangan cairan Intake : 1380 cc - CRT < 2 detik
Output : 1 028 cc A:
Balans cairan = + 325 cc Resiko
(14.00 wita) Kekurangan
volume cairan
tidak terjadi
P:
Lanjutkan
intervensi
1,2,3,4,5
(jam 14.00)

78
 3. Nursing Care
Nama/Umur : An. B. B/11 tahun
Kamar : ICU 3
Dokter : Dr . G
Hari/Tanggal : Sabtu, 2 juli 2014
Diagnosa Keperawatan 6 :Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pemasangan invasif
PATIEN OUTCOME NURSING RATIONAL IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVANTION
Selama dalam masa 1. Observasi tanda 1. agar segera dilakukan 1. Mengobservasi adanya S:
perawatan diharapkan Infeksi di area tindakan sebelum terjadinya tanda infeksi; tumor, rubor, O:
resiko infeksi tidak pemasangan infeksi dan apabila ada dolor, color, fungsi laesea. - Tidak ada
terjadi dengan kriteria; infus, dan di timbul tanda dan gejala Pada area pemasangan infuse tanda infeksi
1. Tidak ada tanda daerah infeksi akan berpengaruh dan pengambilan darah pada area pema
infeksi; (tumor, pengambilan pada vital sign terutama suhu Temperatur : 36,5 °C sangan infus
rubor, dolor, color, darah tubuh Leukosit : 5.900/mm³, - Temperatur
fungsio laesa) (jam 10.00 wita) 36,20C
2. Leukosit dalam 2. Lakukan disfeksi 2. mencegah infeksi yang 2. Mendisfeksi pada area iv - Leukosit
batas normal: pada saat injeksi dibawa oleh perawat line dengan menggunakan 5.900/mm³, 2
(4.000- obat melalui intra pastik pada saat memberikan juli 2014 jam
10.000/mm3) vena, dan pada therapy obat melalui injeksi (09.17 wita)
3. Temperatur dalam saat pengambilan (14.00 wita)

79
batas normal : darah A:
36,50 C-37,50C 3. Kolaborasi 3. antibiotik dapat membantu 3. Memberikan obat antibiotic Resiko infeksi
pemberian obat dalam penanganan infeksi criax 2 X 1 vial (1 X 1gram) tidak terjadi
antibiotik intravena (14.00 wita) P: Lanjutkan
intervensi
1,2,3 (jam 14.00)

80