You are on page 1of 10

Sheet1

BELANJA FORMULIR PELAYANAN


No Nama Barang Spesifikasi
1 Daftar DPJP Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
2 Formulir Pindah Ruang Rawat Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
3 Edukasi Pasien dan Keluarga Warna HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Kertas
Terintegrasi
4 Lembar Rawat
Catatan Inap
Perkembangan Warna HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Pasien
Kertas
Terintegrasi
5 General Consent Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
6 Lembar Persetujuan Tindakan Medis Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
7 Lembar Penolakan Tindakan Medis Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
8 Lembar Konsultasi Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
9 Observasi TTV Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
10 Pengkajian Awal Keperawatan (1set 6 Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
hlm bolakbalik) Warna 6 halaman bolak-balik
11 Pengkajian Awal Medis Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
12 Pengkajian Pediatrik (1set 3 hlm Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
bolakbalik) Warna 4 halm. Bolak balik
13 Pengkajian Risiko Jatuh Pada Anak Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
& Lansia Warna
14 Permintaan Pelayanan Kerohanian Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
15 Lembar Restrain Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
16 Resume Medis halaman 1, 3NCR (1 Warna
ukuran A4, Cetak 1 Muka 1 Warna, bahan NCR, 3
set 2 hlm 3ncr) rangkap isi 50 Set
17 Resume Medis halaman 2, 3NCR (1 ukuran A4, Cetak 1 Muka 1 Warna, bahan NCR, 3
set 2 hlm 3ncr) rangkap isi 50 Set
18 Triase DanPengkajian IGD (1set 3 hlm Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
bolakbalik) Warna 3 halaman
19 Identitas Pasien Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
20 Klinis Rawat Jalan Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
21 Pendidikan Pasien dan Keluarga Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Terintegrasi Rawat Jalan Warna
22 Pengkajian Rawat Jalan bahan HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
23 Resume Medis Rawat Jalan Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
24 Resume Keperawatan Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
25 Informed Consent ICU Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
26 Lembar Asuhan Kebidanan & Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
27 Kandungan
Catatan Penatalaksanaan Transfusi Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
28 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Warna

Page 1
Sheet1
29 Pemantauan risiko trauma kulit pada Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
neonatus Warna
30 Rekap hasil lab Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
31 Surveilans HAIS Pemakaian Peralatan Warna
bahan HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Perawatan Pasien Warna
32 Cetak Form ICU Kertas HVS 80 gr, ukuran 1/2 Plano, Cetak 2
Muka 1 Warna
33 Surat Keterangan Bebas Buta Warna Kertas HVS 70 gr, ukuran folio, Cetak 1 Muka 1
Warna potong 2
34 Surat Keterangan Bebas HIV Kertas HVS 70 gr, ukuran folio, Cetak 1 Muka 1
35 Surat Keterangan Bebas Narkoba Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
36 Cetak Form Intruksi Dokter Warna
bahan HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
37 Cetak Form Surgical Safety Checklist Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
( Sign in, Time Out) Warna
38 Cetak Laporan Operasi Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
39 Cetak Form Persiapan Operasi Warna
Bahan HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
40 Cetak Form persetujuan pembiusan Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
41 Form Catatan Anestesi Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
42 kartu pasien berobat Warna
ukuran lebar 8,5cm x lebar 5,6 cm 2 muka 4
warna jenis kartu setara kartu atm
43 Map EKG Kertas TIK Hijau, ukuran 32,8 x 21,4 cm , Cetak
2 Muka 1 Warna
44 Map Echocardiografi Kertas TIK Hijau, ukuran 32,8 x 21,4 cm , Cetak
2 Muka 1 Warna
45 Cetak Form lembar masuk dan keluar Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
46 Lembar Pengobatan Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
47 Cetak Formulir Rawat Inap Warna
HVS 70 gr, 1 muka 1 warna, 1/2 folio
48 Surat Keterangan dalam Perawatan Kertas HVS 70 gr, ukuran 1/2 folio, Cetak 1
Muka 1 Warna
49 Cetak Surat Konsul Kertas HVS 70 gr, ukuran 1/4 folio, Cetak 1
Muka 1 Warna
50 Sleeding Scale bahan HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
51 Surat Keterangan Dokter Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran folio potong 2, Cetak 1
Muka 1 Warna
Cetak Form program Dots Skoring TB Kertas HVS 70 gr, ukuran folio, Cetak 1 Muka 1
52 anak di sarana pelayanan kesehatan Warna
53 Form Visum Et Repertum bahan HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
54 Surat Keterangan Kelahiran Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
55 Partograph Warna
Bahan HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Warna
Page 2
Sheet1
56 form sterilisasi Kertas HVS 70 gr, ukuran folio, Cetak 1 Muka 1
57 Cetak Buku Resep Warna
Cetak bahan 2 ncr, 1/3 Folio isi 100 lembar
58 Pembatas Perawatan TIK Biru , ukuran 1/2 folio, Cetak 1 Muka 1
59 Sensus Harian Rawat Inap Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
Warna
Art Carton doble folio 310gr, ukuran custom 58 x
60 Map Pasien Rekam Medis 34 (uk jadi 23 x 34cm), cetak 4/1, lipatan
Laminating doft 2 muka, penahan kantong file
61 Tracer/Outguide standart,
PVC Merah pakai
uk335fastener
x 12 cm
62 Formulir Klaim Rawat Jalan Rehab Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
63 Assesman Aktivitas Kehidupan Sehari- Warna
Medik Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
64 Kartu Follo UP Perawatan Pasien dan Warna
hari TIK Merah, Uk Folio, Cetak 1 Muka 1 Warna
Terapi ART TIK Folio
65 Ikhtisar Perawatan HIV dan Terapi Art Kertas HVS 70gr, Uk Folio, Cetak 1 Muka 1
Warna
uk. 99 x 49,5 cm (kondisi map terbuka), (ukuran
66 Amplop Rontgen Besar jadi 46 x 41cm) bahan art carton 310gr full
color/sparasi, Cetak Map
uk. 57,5 x 42,5 cm(kondisi map terbuka), Ukuran
67 Amplop Rontgen Kecil Jadi (39 x 27cm) bahan art carton 310gr full
color/sparasi, cetak map
68 Amplop USG ukuran 43 x 33cm, bahan Tik, Cetak 1 Muka 1
Warna mika plastik
69 Tempat Film Dental TIK Putih, uk 11,8cm x 9 cm
70 Cetak Permohonan Pemeriksaan Kertas HVS 80gr, Uk A4, Cetak 1 Muka 1 Warna
Laboratorium Klinik
71 Cetak Hasil Pemeriksaan Hematologi Kertas NCR, Uk A4, Cetak 1 Muka 1 Warna isi
72 Cetak Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik 100
Kertas NCR, Uk A4, Cetak 1 Muka 1 Warna isi
73 Cetak Hasil Pemeriksaan Gambar 100
Kertas NCR, Uk A4, Cetak 1 Muka 1 Warna isi
74 cetak informed concent pemeriksaan 100
darah tepi Kertas HVS 70gr, Uk A4, Cetak 1 Muka 1 Warna
75 narkoba
cetak hasil pemeriksaan skrining napza Kertas HVS 70gr, Uk A4, Cetak 1 Muka 1 Warna
76 leaflate makanan sehat ibu hamil Kertas HVS 70gr, Uk 20 x 30cm , Cetak 2 Muka
77 leaflate makanan sehat ibu menyesui 4Kertas
WarnaHVS 70gr, Uk 20 x 29,7cm , Cetak 2
Muka 4 Warna
78 stiker label pasien STIKER Warna Uk.6 x 5 cm
79 Stiker high alert STIKER Warna Uk.5 x 3 cm dan 15 x 10 cm
80 bon pesan bahan basah non produksi Kertas HVS, ukuran F4, Cetak 1 Muka 1 Warna
81 (nabati)
bon pesan bahan basah produksi Kertas HVS, ukuran 1/2 folio, Cetak 1 Muka 1
82 kartu stok Warna
ukuran custom 13,8 x 21,9, bahan TIK, Cetak 2
Muka, 1 Warna
83 surat pesanan snack petugas Kertas HVS, ukuran 1/2 folio, Cetak 1 Muka 1
84 surat pesanan barang Warna
Kertas NCR, Uk 1/2 folio, Cetak 1 Muka 1 Warna
85 Buku Surat Masuk isi
HVS 100Folio/F4 80 gr 100 lbr cetak 1 muka/1
warna
Page 3
Sheet1
86 Buku Surat Keluar HVS Folio/F4 80 gr 100 lbr cetak 1 muka/1
87 Lembar Disposisi warna
bahan NCR, 1 muka 1 warna, 2 rangkap (50set)
50 set, ukuran 1/2 folio
88 Map Kop RSUD Buffalo skin 230 gr Folio F4, Cetak 1 muka/ 1
warna, finising kantong
89 Amplop Kop RSUD Sedang Kertas samson 24 x 11 cm, 1 pak @100 lbr,
lembar cetak 1 warna
90 Kas Pos Kertas NCR polos, uk 1/3 folio, 1 buku 50 set,
rangkap 3
91 Surat Serah Terima Barang HVS Folio/F4 80 gr
92 Kartu Stok Barang kertas BC 13 x 18 cm cetak 1 muka 1 warna
93 Surat Usulan Permintaan Barang HVS Folio/F4 80 gr cetak 1 muka 1 warna
Isi 100
Kertas karton Bergelombang dan memiliki lubang
94 Boks arsip / Dus arsip sirkulasi udara, ukuran lebar 26 cm panjang 42
cm tinggi 33 cm
95 Folder Arsip kertas BC Biru, uk. 50 x 36cm
96 Cetak Kantong Plastik Kresek Kecil kecil ukuran 15 x 35 cetak 1 muka 1 warna
97 Cetak Kantong Plastik Kresek Besar Besar ukuran 28 x 47, cetak 1 muka 1 warna
98 Kartu Stock Apotek Kartu TIK Hijau, ukuran 1/3 Folio, cetak 2 muka
1 warna
99 Kartu Stock Gudang Kartu TIK Hijau, ukuran 1/3 Folio, cetak 2 muka
1 warna
100 Lembar Dokumentasi SPGDT Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
101 Formulir Pengkajian Ulang Resiko Warna HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Kertas
Jatuh Pasien Dewasa Warna
102 Formulir Pengkajian Ulang Resiko Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Jatuh Pasien Anak Warna
103 Formulir Pengkajian Ulang Resiko Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Jatuh Pasien Lansia Warna
104 Formulir Kondisi Bayi Lahir halaman 1 Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
105 & 2
Formulir Kondisi Bayi Lahir halaman 3 Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
106 & 4
Formulir Pemeriksaan Histopatologi Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
107 Formulir Pemeriksaan Opthalmologi Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran 1/2 folio, Cetak 1
Muka 1 Warna
108 Formulir Pemeriksaan Spirometri Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
109 Formulir Penggunaan Kassa dan Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
110 Instrumen
Formulir Persetujuan Tranfusi Darah Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Warna

Page 4
Sheet1
111 Formulir Pengkajian Awal Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
Keperawatan Pasien Neonatus Warna
112 Formulir Pengkajian Nyeri Pasien Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Neonatus Warna
113 Formulir Rencana Tindakan Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
Keperawatan Pasien Neonatus Warna
114 Formulir Rencana Tindakan Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
115 Keperawatan
Formulir Pemantauan Nyeri Pasien Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
Neonatus Warna
116 Surat Kontrol Kertas HVS 70 gr, ukuran 1/2 folio, Cetak 1
Muka 1 Warna
117 Surat Kontrol Pasien Neonatus Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
Warna
118 Formulir Kontrol Lanjutan Poliklinik Kertas HVS 70 gr, ukuran 1/8 Folio, Cetak 1
Muka 1 Warna
Cetak Formulir Permohonan Kertas NCR, ukuran Folio, Cetak 1 Muka 1
119 Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Warna isi 200
120 DAHAK,
SURAT RUJUKAN KLINIK DM Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
PARIPURNA Warna
121 FORMULIR PENGIRIMAN PASIEN Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
122 KLINIK DM PARIPURNA Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
123 Formulir Konsul Poliklinik Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran 1/6 Folio, Cetak 1
Muka 1 Warna
124 Penundaan Tindakan Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 2 Muka 1
125 Lembar Obat Pasien Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
126 Formulir Assesment Pra Anastesi Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
127 Formulir Assesment Pra Bedah Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
128 Formulir Assesment dari OK ke RR Warna
Kertas HVS 70 gr, ukuran A4, Cetak 1 Muka 1
129 Surat Keterangan (Jaminan) Warna
Kertas HVS 70 gr , ukuran 1/2 F4, cetak 1 muka 1
warna

Page 5
Sheet1

YANAN
volume
penawaran
Kuantitas
10 rim
10 rim
10 rim
50 rim
25 rim
20 rim
20 rim
25 rim
10 rim
25 rim

25 rim
10 rim

10 rim

3 rim
10 rim
90 buku

90 buku

50 rim

10 rim
20 rim
20 rim

20 rim
20 rim
20 rim
10 rim
10 rim
10 rim
10 rim

Page 6
Sheet1
10 rim

10 rim
10 rim

10 rim

25 rim

10 rim
10 rim
10 rim
10 rim

10 rim
10 rim
10 rim
10 rim
5,000 pcs

250 lembar

250 lembar

10 rim
10 rim
10 rim
10 rim

10 rim

10 rim
10 rim

10 rim
10 rim
10 rim
10 rim

Page 7
Sheet1
10 rim
750 Buku
1,000 lembar
5 rim

9,300 lembar

200 pcs
5 rim
5 rim
10 lembar

10 rim

9,050 pcs

1,000 pcs

3,500 pcs

5,000 pcs
10 rim
10 buku
10 buku
10 buku
10 rim
10 rim
10 rim
10 rim

20,000 lembar
2,000 lembar
10 rim
10 rim
250 lembar

10 rim
35 buku
10 buku

Page 8
Sheet1
10 buku
10 buku

300 lembar

10 pak

100 buku

10 rim
253 lembar
25 Buku

150 buah

251 buah
500 Lembar
1,000 Lembar
500 Lembar

510 Lembar

10 rim
10 rim

10 rim

10 rim

10 rim
10 rim
10 rim
10 rim

10 rim
10 rim
1 rim

Page 9
Sheet1
10 rim

10 rim
10 rim

10 rim
10 rim

10 rim

8 rim
9 rim

10 buku
2 rim

2 rim
2 rim
10 rim

10 rim
10 rim
10 rim
10 rim
10 rim
35 rim

Page 10

You might also like