Form : Isian Mahasiswa

DATA FORLAP DIKTI

ID PERGURUAN TINGGI : 344014 Akademi Kebidanan Tarutung Pemkab Tapanuli Utara

Nama Mahasiswi : Nama Ibu

Tempat Tanggal Lahir : Agama
NIK (KTP) : Telp/HP
NIM (Mahasiswi) :
Alamat Jalan : Dusun :
Kelurahan Kecamatan
Kabupaten Provinsi
*RT/RW Kode Pos
*Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua Asrama Wali Kost

DATA ORANG TUA

Nama Ayah Nama Ibu
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Pekerjaan Pekerjaan
Pendidikan Pendidikan
Penghasilan Penghasilan
*DATA WALI
*Wali/Bapak *Wali/Ibu
Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Pekerjaan Pekerjaan
Pendidikan Pendidikan
Penghasilan Penghasilan
Jenis Bantuan Diterima :
Status Fisik /Ciri-ciri
Pendidikan Tahun Lulus Nilai Rata-rata
Jumlah SKS/Smester
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Data yang saya berikan ini adaLah data yang syah
dan dapat dipertanggung jawabkan apabila ada perubahan maka saya akan segera melaporkannya kepada
Pimpinan Perguruan Tinggi sebelum memasuki smester akhir

Diserahkan ke Operator PD-DIKTI Pada Tanggal :

Yang Menerima : Operator (Paraf)
Pas Photo
3x4 cm
Code Operator PD-DIKTI FEEDER ||020272|| call : 0852-96-303030 11:32:22 09/18/2018 unduh :www. Change Log Patch 1.E Feeder PD-DIKTI
 Pas Photo
3x4 cm
Amoster Simarmata

*Dekan/Rektor/Direktur/Dosen Pembimbing Saya yang Membuat Data

(__________________________________) (__________________________________)

CATATAN :
1. Di buat Rangkap 2 (dua) 2, di isi dengan huruf cetak/jelas dapat dibaca
Asli untuk Operator
Foto Copy Untuk Ybs

Code Operator PD-DIKTI FEEDER ||020272|| call : 0852-96-303030 11:32:22 09/18/2018 unduh :www. Change Log Patch 1.E Feeder PD-DIKTI
Code Operator PD-DIKTI FEEDER ||020272|| call : 0852-96-303030 11:32:22 09/18/2018 unduh :www. Change Log Patch 1.E Feeder PD-DIKTI