PROGRAM PENDIDIKAN NERS, KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN FIKES UMM

JL. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341 551149 psw 109

INSTRUMENT PENGKAJIAN KOMUNITAS SEKOLAH DASAR

Di Kec. Blimbing, Kel. Pandanwangi, Kota Malang

Nama adik siswa/i :___________________

Jenis Kelamin : L/P
Umur :__________Tahun
Kelas :__________
Nama Ayah :___________________
Nama Ibu :___________________
Pekerjaan orang tua :___________________
Pendidikan orang tua :___________________

A. Lingkungan
1. Bagaimana kondisi kebersihan kelasmu ?
a. Bersih b. Kurang bersih
2. Berapa kali kamu membersihkan ruang kelas dalam sehari ?
a. Satu kali b. Dua kali
3. Dimanakah kamu membuang sampah saat disekolah ?
a. Tempat sampah b. Halaman atau taman c. Kolong meja
B. Keamanan & Transportasi
1. Apakah adik diantar saat menuju sekolah?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, dengan apa adik diantar ?
a. Sepeda
b. Motor
c. Mobil
d. Bus sekolah
e. Lainnya, sebutkan________________
 3. Jika Tidak diantar, apakah adik menggunakan kendaraan saat menuju sekolah?
a. Ya b. Tidak
4. Jika adik menggunakan kendaraan sendiri saat ke sekolah, kendaraan apakah
yang adik gunakan ?
a. Sepeda
b. Motor
c. Lainnya, Sebutkan________________
5. Apakah ada petugas keamanan yang membantu adik untuk menyeberang agar
sampai kesekolah dengan aman ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada kendaraan khusus gawatdarurat disekolah untuk mengantar adik
jika sakit ?
a. Ya b. Tidak
C. Pendidikan
1. Apakah di sekolah terdapat promosi kesehatan tentang hidup bersih dan sehat?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu guru/bapak guru disekolah mengajarkan tentang pola hidup bersih
dan sehat ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah bapak/ibu dirumah mengajarkan tentang pola hidup bersih dan sehat ?
a. Ya b. Tidak
D. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
1. Berapa kali adik mandi dalam sehari ?
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali d. Tidak pernah
2. Berapa kali adik keramas dalam sehari ?
a. Setiap hari b. Dua hari sekali
c. Tiga kali sehari d. Tidak pernah
3. Berapa kali adik menggosok gigi dalam sehari ?
a. Satu kali b. Lebih dari dua kali
4. Apakah adik mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
a. Ya b. Tidak
5. Ada berapa langkah cara mencuci tangan ?
a. 3 langkah b. 5 langkah c. 6 langkah
 6. Apakah di sekolah adik terdapat fasilitas kesehatan ? Jika Ya sebutkan
a. Ya :____ b. Tidak
7. Jika adik sakit disekolah, adik akan pergi kemana ?
a. UKS
b. Ijin pulang kerumah
c. diam saja
8. Apakah adik mengetahui singkatan dari UKS ?
a. Unit Kesehatan Sekolah b. Unit Kesehatan Siswa
9. Apakah adik mengetahui manfaat dari UKS ?
a. Tempat bermain
b. Tempat istirahat
c. Tempat anak yang sedag sakit
10. Jika adik di UKS, apa yang dilakukan petugas UKS kepada adik ?
a. Diberikan obat b. Istirahat
11. Penyakit apa yang sering adik alami ?
a. Diare b. Sakit gigi c. Gatal-gatal dikulit
d. Sakit lainnya, sebutkan_________
12. Apa yang adik ketahui tentang makanan 4 sehat 5 sempurna ?
a. Nasi, sayur, lauk-pauk, buah, susu
b. Nasi, lauk, sayur, buah
c. Jajan
13. Berapa jam sehari adik tidur dalam sehari ?
a. 8 jam
b. 12 jam
E. Ekonomi
1. Berapakah uang saku adik perharinya ?
a. 1000-2000
b. 3000-5000
c. Lebih dari 5000, sebutkan _________
2. Apakah pekerjaan orang tua adik ?
a. Pegawai negeri b. Pedagang c. Petani
d. Lainnya, sebutkan_____
3. Untuk apa saja uang saku adik dalam sehari ?
a. Di tabung b. Di belikan jajan c. Dibelikan mainan
 4. Apakah adik mempunyai tabungan disekolah / program tabungan ?
a. Ya b. Tidak
F. Politik
1. Apakah yang adik ketehui tentang peraturan ?
a. Sesuatu yang harus ditaati
b. Sesuatu yang harus dilanggar
2. Apakah yang adik dapatkan ketika melanggar peraturan ?
a. Mendapat hukuman
b. Mendapat hadiah
3. Peraturan apa yang pernah adik langgar ?
a. Membolos sekolah
b. Terlambat sekolah
c. Tidak pernah
G. Rekreasi
1. Apakah ada tempat bermain saat istirahat, seperti lapangan olahraga atau
taman bermain ?
a. Ya b. Tidak
2. Kegiatan apa yang dilakukan adik saat istirahat ?
a. Bermain diluar kelas
b. Bermain game online didalam kelas
c. Ke kantin
H. Persepsi
1. Apakah yang di maksud dengan hidup bersih ?
a. Menjaga lingkungan agar tidak terlihat kotor
b. Membuang sampah sembarangan
c. Tidak mencuci tangan sebelum makan
2. Apakah mencuci tangan itu penting ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah mandi dan keramas itu penting ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah menggosok gigi itu penting ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah kebersihan lingkungan itu penting ? misalnya menyapu kelas,
membuang sampah pada tempatnya, dll