Pe KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ® > PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Ee Jalan Percetakan Negara No. 29 Kotak Pos 223 Jakarta 10560 Telepon (021) 4247608 (Hunting) Faksimile (021) 4207807 GERMAS Nomor KP.01.01/3/2593 12017 20 Desember 2017 Lampiran —_: satu berkas Hal : Permohonan Pengisian Pedoman Penilaian dan Kesediaan Staff Yth. Bapak/lbu 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi selaku Kepala SR GF ATM Komponen AIDS, 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota selaku Kepala SSR GF ATM Komponen AIDS, 3. Kepala SR Pusat GF ATM Komponen AIDS di Tempat Dalam rangka berakhinya masa kerja staf GF ATM Komponen AIDS pada tanggal 31 Desember 2017 dan akan segera dimulainya proyek dukungan GF AIDS. periode 2018 - 2020, kami mohon Bapak/lbu Penanggung Jawab GF ATM Komponen AIDS tingkat SR, SSR dan SR Pusat untuk melakukan assessment / penilaian pegawai GF AIDS pada periode Juli ~ Desember 2017. Penilaian pegawai ini nantinya digunakan sebagai acuan pemilihan pegawai yang akan bergabung dalam proyek mendatang, Untuk keperluan tersebut Bapak / Ibu dapat menggunakan Formulir Pedoman Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan Staf Global Fund Komponen AIDS dan Formulir Kesediaan melanjutkan proyek sebagaimana terlampir. Selanjutnya, bagi pegawai yang tidak bersedia melanjutkan kontrak Kerja agar dapat disiapkan peryataan pemutusan kontrak serta melakukan serah terima tugas kepada atasan langsung sebelum kontrak berakhir (paling lambat tanggal 28 Desember 2017). Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. P2PML selaku Authorized PR Komponen AIDS dan TB, sdira Waworuntu, M.Kes §9203301997032001 Tembusan Direktur Jenderal P2P selaku PR GF ATM Indonesia Kasubdit HIV AIDS & PIMS selaku PM GF-ATM Komponen AIDS PMU Coordinator GF-ATM Komponen AIDS PPO GF-ATM Komponen AIDS BeneLampiran Nomor 5P.01.01/3/ 2598 / 2017 Tanggal Ao December 2017 Yang terhormat, A CONOMRONS BODOG RONS 0. Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DK! Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat Dinas Kesehatan Kab / Kota Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Aceh Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Sumatera Utara Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Sumatera Barat Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Riau Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kepulauan Riau Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Bangka Belitung Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Jambi Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Bengkulu Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Sumatera Selatan Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Lampung11. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota DKI Jakarta 12. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Banten 13, Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Jawa Barat 14. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Jawa Tengah 15, Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota DIY 16. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Jawa Timur 17. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Bali 18. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kalimantan Barat 19. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kalimantan Timur 20. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kalimantan Selatan 21. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kalimantan Tengah 22. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Kalimantan Utara 23, Kepala Dinas Kesehatan Keb / Kota Sulawesi Utara 24, Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Sulawesi Barat 25. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Sulawesi Tengah 26. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kola Sulawesi Tenggara 27. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Gorontalo 28. Kepala Dinas Kesehatan Keb / Kota Sulawesi Selatan 29. Kepala Dinas Kesehatan Keb / Kota Nusa Tenggara Barat 30. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Nusa Tenggara Timur 31. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Maluku 32, Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Maluku Utara 33. Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Papua 34, Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Papua Barat C. SR Pusat GF ATM Komponen AIDS Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Ditjen Pelayanan Kesehatan, Kemenkes Direktur Kesehatan Keluarga Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabiltasi Ketua Yayasan Pelita llmu Ketua PKVHI Direktur CHAI Program Direktur RED Institute Ketua Kios Atmajaya . Direktur AC 10. Ketua Umum ADINKES 411. Direktur Surveilans dan Karantina Kesehatan 12. Direktur Pencegahan dan Pengendalian Masalah Kesehatan Jiwa dan Napza OOVOMERYNS i P2PML selaku Authorized PR Komponen AIDS dan TB, Waworuntu, M.Kes 3301997032001PEDOMAN PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN STAF GLOBAL FUND KOMPONEN AIDS Periode Juli - Desember 2017 [ 4. Nama Pegawai Yang Dinilai a. Nama . Posisi / Jabatan ©. Unit Organisasi 2. Atasan Langsung Penilai a. Nama b. Posisi / Jabatan «. Unit Organisasi Ne Uraian Penilaiz ae 0 raian Penilaian Angka Rata-Rata eae A. | Prestasi Keria @. Melaksanakan tugas secara baik sesuai tupoksi b. Mempunyai kecakapan dan menguasai | segala seluk beluk bidang tugasnya ©. Mempunyai pengalaman di bidang tugasnya . Mempunyai ketrampilan yang cukup dalam melaksanakan tugasnya, Jumiah B | Tanggung Jawab a. Berada di tempet tugasnya dalam segala keadaen b._Mampu menyelesaikan tugas dengan baik dan tepat pada waktunya c. Mampu menyimpan dan atau memelihara dengan sebaik-baiknya barang mil instansi yang dipercayakan kepadanya 4d. Berani memikul resiko dari Keputusan | yang diambil | Jumlah ¢ | Ketaatan | |” |. Mentaati perintah kedinasan yang diberkan | oleh atasan yang berwenang dengan sebaik- baiknya. b, Mentaati ketentuan-ketentuan jam kerja c.Bersikap sopan santun JumlahNo Uraian Penilaian NILAT Angka Rata-Rata Keterangan Kerjasama a. Mengetahui secara mendalam bidang tugas orang lain yang ada hubungannya dengan bidang tugasnye b. Dapat menghargai, mempertimbangkan dan menerima pendapat orang lein . Bersedia menjalankan keputusan yang diambil secara sah welaupun tidak sependapat d. Mampu bekerje bersama-sama dengan orang lain menurut waktu dan bidang tugas yang ditentukan Jumlah Unsur Penitaian NILAI Angka ‘Sebutan Ketorangan Prestasi Kerja Tanggung Jawab Ketaatan Kerjasama Zz Jumiah Rata-rata KETERANGAN a. Sangat baik 91-100 b Baik 76-90 ¢. Cukup 61-75 @. Kurang 51-60 . Kurang Sekali 50 ke bawah Layak diperpanjang / tidek Alasan : Tanggapan Penilaian Keseluruhan layak diperpanjang (*coret yang tidak perlu)FORMULIR KESEDIAAN NAMA JABATAN UNIT Masih berminat untuk melanjutkan dalam Proyek GF AIDS: Ya / Tidak Alasan Jakarta, Desember 2017 Yang membuat,CONTOH DRAFT SURAT PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJA Nomor riled 12017 Desember 2017 Lampiran - Hal Pemberitahuan Berakhirnya Perjanijan Kerja Pengelola GF ATM Komponen AIDS Yth. Sdrii di tempat Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara bahwa Perjanjian Kerja Saudara dengan GF ATM Komponen AIDS berakhir pada tanggal 31 Desember 2017. Oleh kerenanya, hubungan kerja Saudara dengan sendirinya dinyatakan telas ‘selesai dan dengan demikian secara hukum Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) juga berakhir pada tanggal tersebut serta tidak mempunyai konsekuensi apapun tethadap para pihak setelah berakhirnya Perjanjian Kerja, ‘Atas perhatian dan kerjasamianya, kami ucapkan terima kasih Kepala Dinas Kesehatan Provinsi selaku Penanggung Jawab SR GF-ATM Komponen AIDS dan TB, NIP 00000000000000000