INFORMED CONSENT Saya, Dokter/Tenaga Kesehatan* menyatakcan bahwa saya telah menerangkan hal dibawah ini secara benar, jelas dan telah memberikan kesempatan pada Pasien/Keluarge Pasien* untuk bertanya dan berdiskust. ERAN] JENISINFORMAST_—T TSIINFORMASI VANG DIBERIKAN, T._PEMERIKSAAN FISIK [1 PEMERIKSAAN FISK ft DIAGNOSIS | 3. TINDAKAN KEDOKTERAN | INDIKASI TINDAKAN TUJUAN i KOMPLIKAST PROGNOSIS 1 ._ ALTERNATIF& RISIKO | Catatan Khusus/Edukasi/Penyampaian ‘Saya yang bertanda tangan di Bawah ini? c os Tagg ‘ ae qu) Tanggal Lahir = No. KTP/SIM Alamat Telepon Hubungan dengan pasien Ditisendiri Suami Istri Anak Orang Tua diberikan oleh Dokter/Tenaga Kesehatan* sebagaimana di atas dan teish memahaminya, Untuk itu. saya memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN* — untuk dilakukan tersebut terhadap : (UP) No. Rekam Medik Tanggal Lehir Alamat — Telepon a Saya memahami perlu dan manfaat rujuken/tindakan* tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang dapat terjadi. Saya bertanggung javrab dan tidak akan menuntut secara | | Keluarga.. 2 Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang hukum. Saya juga menyadari bahwa ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, make | keberhesilan tindaken kedokteran tersebut bukanlah keniscayaan melainkan tergantung iain Allah SWT. WB jokter/Tenaga | Saksi ‘Saksi | Kesehatan* [Puskesmas | Pasien_|__Menyatakan | [ | soe ‘TandaTang =|