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PLUS MEDIC A
Manual ENDOCRINOLOGÍA con referencias de exámenes RM PLUS MEDIC A
Edición 2018
1
PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
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Manual ENDOCRINOLOGÍA con referencias de exámenes RM PLUS MEDIC A
Coautores
Daniel Flores Valdeiglesias2
Dante Gamarra Gonzales3
1
Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina interna del Hospital Nacional Dos de Mayo
2 Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
3
Médico endocrinólogo
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
Colaboradores
Equipo de creativos
Derechos Reservados 2018
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2
PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
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Manual ENDOCRINOLOGÍA con referencias de exámenes RM PLUS MEDIC A
Los autores
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
Contenido
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
ENDOCRINOLOGÍA
DM
ENAM 2003-17
2017
Sd metabólico
Diagnóstico
Diagnóstico RM 2017-A
ENAM 2017 –B (73): Varón de 36 años , 59. D ; 73. B ; 39. D
asintomático. Funciones vitales normales. RM 2017-B
IMC: 31 , glicemia de 116mg/dl y 5. D
hemoglobina glicosilada de 5.8% ¿Qué
indicación debe recibir?
a. Metformina
b. Dieta y ejercicio
c. Acarbosa
d. Glibenclamida
e. Atorvastatina
Hipolipemiantes
a. Ezetimide
b. Estatinas
c. Fibratos
d. Ácido nicotínico
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e. Omega 3
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
2017
Panhipopituitarismo
Diagnóstico
HIpotiroidismo subclínico
Diagnóstico
Prediabetes
Criterios
Hipertiroidismo
Tratamiento
2015
(3 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS
Diabetes mellitus
Etiología
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4: A; 72: E; 12: E
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
Complicaciones crónicas-Polineuropatía
a. Nefropatía diabética
b. Amiotrofia diabética
2012
( 5 pgtas )
c. Mononeuropatía focal
CON CLAVE Y POR TEMAS
d. Polineuropatía periférica
e. Neuropatía autonómica
Hipopituitarismo
Diagnóstico
Tiroiditis
Diagnóstico
ENAM 2012-A (20): Mujer con antecedente
ENAM 2013-A (13) : Paciente con fiebre , de hemorragia obstétrica que no pudo dar de
lactar, actualmente con astenia e hipotensión
síntomas generales y tumoración dolorosa en el
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
cuello. En el examen físico se encuentra un a. Hipotiroidismo
bocio difuso 2N, doloroso ¿Cuál es el b. Hipogonadismo
diagnóstico más frecuente? c. Hipopituitarismo
d. Insuficiencia suprarrenal
a. Tiroiditis de Hashimoto e. Hipoparatiroidismo
b. Tiroiditis aguda supurada
c. Tiroiditis de Quervain Hipotiroidismo
d. Tiroiditis de Riedel Diagnóstico clínico
e. Enfermedad de Job-Basedow
ENAM 2012-A (24): Signo más sugerente de
Dislipidemia hipotiroidismo primario:
Manejo a. Piel seca
ENAM 2013-B (81) : En el control de las b. Hipoactividad
dislipidemias, están recomendados alimentos con: c. Hiperrreflexia
d. Reflejo osteotendinoso lentificado
a.Omega 3 e. Alopecia
b.Omega 9
c.Omega 6 Hipertiroidismo
Fisiopatogenia
d.Bajos en sal
e.Bajo en potasio ENAM-2012-B (2): En hipertiroidismo ¿qué
característica tiene la glándula?
2014-A a. Hipertrofia
86: E b. Hiperplasia
2013-A c. Inflamación no proliferativa
12: E; 13: B ; 47: D d. Hipertrofia e hiperplasia
2013-B e. Inflamación purulenta
81: A
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
Tratamiento
Tiroiditis de Hashimoto
2013-A Diagnóstico
20: C; 24: D
2013-B ENAM 2011-A (19) : Paciente mujer de 40 años
2: D ; 48: C ; 78: D
de edad que presenta aumento moderado del
tamaño de la glándula tiroides , no doloroso,
intolerancia al frío , aumento de peso y tendencia
2011 a la depresión. Se sospecha en una enfermedad
( 5 pgtas ) tiroidea autoinmune. ¿Cuál es el diagnóstico más
CON CLAVE Y POR TEMAS probable?
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
a. Hipotiroidimo
b. Sindrome de Sheehan
c. Sindrome de Asherman
d. Sindrome de la silla turca vacía
e. Sindrome de Conn
C.Troponina T
Hipotiroidismo
Diagnóstico D.Dosaje de gases arteriales
E.Dimero D
ENAM 2011-A (21): Mujer de 26 años de
edad presenta cansancio, refiere además Diabetes mellitus
Tratamiento
insomnio, hiporexia y ánimo triste.
Hemograma, pruebas de función hepática, ENAM 10-A (53): Paciente de 45 años que
renal y electrolitos séricos son normales ¿Cuál presenta glicemia en ayunas de 118 y 135 mg %,
es el diagnóstico? tomados en dias diferentes ¿Cuál serla la conducta a
seguir?
a. Enfermedad de Addison A.Iniciartratamiento conInsulinaNPH
b. Transtorno conversivo B.Repetirel examenenunmes
c. Depresión D.Solicitarhemoglobinaglicosilada
E.Solicitartoleranciaoral deglucosa
d. Déficit de vitamina B12
e. Hipotiroidismo ENAM 10-B (46): En el tratamiento de
2011-A Diabetes Mellitus de tipo II ¿Cuál de los
17 : B ; 18: B ; 19: B ; 20: B; 21: E
siguientes fármacos disminuye la producción
hepática de glucosa y produce pérdida de peso?
A.Pioglitazona
2010 B.Glimepiride
( 4 pgtas ) C.Metformina
CON CLAVE Y POR TEMAS D.Clorpropamida
E.Glibenciamida
Hipertiroidismo
Diagnóstico Retinopatía-Diagnóstico
ENAM 2010-A (34): Mujer de 35 años, acude a ENAM 10-B (45): Varón de 50 años con
emergencia por presentar palpitaciones, diagnóstico de Diabetes Mellitus hace 6 años.
cambios de conducta y disnea. Al examen: En un control oftalmológico se concluyó
presenta fascies ansiosa, sudoración y piel retinopatía diabética ¿Cuál es el primer signo
caliente. PA: 130/80 mmHg. FC: 130 x minuto que sugiere retinopatía diabética?
FR: 28 x minuto. Cuello: tiroides 2.5 N, difuso y
no doloroso. Aparato cardiovascular A.Edema de papilas
taquicardia. ¿Cuál es el examen de laboratorio B.Exudados algodonosos
que ayudarla a confirmar el diagnóstico? C.Adelgazamiento de arteriolas
D.Microaneurismas
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Fisiopatología
A.Somatostatina
B.Insulina
C.Gastrina A. Túnel y Chvostek
B. Chvostek y Lahey
D.Giucagon
C. Chvostek y Trousseau
E.Potipéptído pancreático D. Trousseau y Lahey
E. Lahey y Túnel
2010-A
34: A ; 53 : E ; 46 : C ; 45 : D ; 84 : D
Hipotiroidismo
Tratamiento
2009 ENAM 09-A (90) : Mujer de 38 años de edad,
( 4 pgtas ) obesa, con trastorno del sensorio, sequedad de
CON CLAVE Y POR TEMAS piel, caída del cabello, bradipsiquia e hipo
tensión arterial. Dosaje de T4 disminuida y TSH
Obesidad elevada. ¿Cuál es el tratamiento de elección?:
Diagnóstico A. Hormona tiroidea de inicio sin corticoides
ENAM 09-A (6) : Mujer con talla de 1.60 m y B. Hormona tiroidea a dosis altas y corticoides
peso 100,3 kg. Su diagnóstico es obesidad de a dosis bajas
tipo: C. Corticoides a dosis altas, luego hormona a
A. Moderada tiroidea a dosis bajas
B. Leve D. Corticoides y luego adicionar hormona
C. Severa tiroidea
D. Grave E. Hormona tiroidea, corticoides y diuréticos
E. Aguda
Insuficiencia suprarrenal
Diabetes mellitus Diagnóstico
Diagnóstico
ENAM 09-B (9) : Varón de 38 años de edad,
ENAM 09-A (25) : Mujer de 33 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar tratada.
con 24 semanas de gestación y con glicemia en Acude por astenia, adinamia y diarrea. Al
ayunas de 100 mg/dL. ¿Cuál es el primer examen físico presenta FC 100 por minuto, PA
examen de laboratorio que solicitaría?: 90nO mmHg, aumento de la pigmentación en
A. Tolerancia a la glucosa estimulada con piel y mucosas, y subcrepitantes diseminados
corticoides en ambos pulmones. ¿Cuál de los siguientes es
B. Hemoglobina glicosilada el diagnóstico más probable?:
C. Glicemia en ayunas A. Enfermedad de Addison
D. Prueba de tolerancia a la glucosa B. TBC pulmonar reactivada
E. Glucosa postprandial C. Enfermedad de Cushing
D. Hipopituarismo
Hipocalcemia E. Poliposis intestinal
Diagnóstico
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Diagnóstico
A. Desnutrición crónica
B. Hipotiroidismo
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2007
( 2 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS
Insuficiencia suprarrenal
Etiología
ENAM 2007 (5): En nuestro medio, ¿cuál es
la etiología más frecuente de la enfermedad
de Addison?: E. Reposo gástrico y reiniciar tratamiento
A. Amiloidosis cuando mejore tolerancia gástrica
B. Autoinmune
C. Hemorragia suprarrenal Sindrome de Cushing
D. Sarcoidosis Diagnóstico
E. Tuberculosis
ENAM 2006-A (40): Paciente obeso con
Diabetes mellitus niveles de ACTH y de cortisol aumentados. ¿Cuál
Tratamiento es la posibilidad diagnóstica?:
A. Enfermedad de Addison
ENAM 2007 (18): ¿Cuál es el mecanismo de B. Secreción de ACTH ectópico
acción de los inhibidores alfa-glucosidasa en el C. Enferrnedad de Cushing
tratamiento de la diabetes me/litus tipo 2?: D. Ingesta de glucocorticoides
A. Aumento de la secreción pancreática de E. Tumor suprarrenal productor de cortisol
insulina
B. Inhibición de la sucrasa, maltasa y Hipoglicemia
glucosinasa Diagnóstico
C. Disminución de la oxidación de ácidos
grasos libres ENAM 2006-A (89): Paciente adulto traído a la
D. Mejora la captación muscular de glucosa Emergencia por los Bomberos, quienes lo
E. Inhibición del glucagón encontraron Inconsciente en la calle. Al examen:
pálido su.doroso, sin signos de agresión. PA:
120/60 mmHg, FC: 100 po; minuto, FR: 12 por
2006 minuto, saturación de oxígeno 95%, pupilas
( 3 pgtas ) centrales de 3,5 mm, fotorreactivas lentas. Su
CON CLAVE Y POR TEMAS diagnóstico es coma:
A. Hiperglicémico
Insuficiencia suprarrenal B. Hipoglicémico
Etiología C. Barbitúrico
ENAM 2006-A (5): Varón de 25 años de edad, D. Hipoxémico
con enfermedad de Addison, en tratamiento E. Vigil
sustitutivo, presenta una gastroenteritis con
intolerancia gástrica y fiebre alta. La actitud a
tomar es: 2007-A
A. Reducir la dosis hasta la mejoría y 5 : E ; 18 : B
administrar glucocorticoides por va 2006-A
B. Aumentar la dosis y administrar 5 : D ; 40 : C : 89 : C
glucocorticoides por vía oral
C. Seguir con la dosis habitual por vía 1M
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2004
( 4 pgtas )
CON CLAVE Y POR TEMAS
Hipertiroidismo
Diagnóstico clínico
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2004-A
25 : E ; 9 : C ; 83 : E ; 68 : D ;
2003-A
59 : E ; 70 : B ; 93 : E
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En el Perú
La epidemiología es similar a la
internacional sin embargo algunos autores
han encontrado un predominio en los varones2.
2.Diagnóstico 1995; 34(3):9
Etiología
Etiología más frecuente:
La acromegalia está causada por adenomas
hipofisarios de las células somatotropas,
productores de GH (98%).
3.N Engl J Med. 2006; 355(24):2558-73
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Tejido blanco
Casi todos los tejidos
Acciones principales
Promueve :
-Síntesis de proteína y el crecimiento
-Lipólisis y glucosa aumentada en
sangre
Regulación de la secreción
-Inhibida por somatostatina (SRIH)
-Estimulada por hormona liberadora de
GH (GHRM)
LOS EFECTOS DEL GH e IGF-1 SOBRE LOS
Diferencias funcionales entre IGF-I y MÚSCULO ESQUELÉTICO
la insulina :
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Ayuno de 72 horas
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A nivel metabólico
-Intolerancia a la glucosa
-Diabetes mellitus
A nivel G-Intestinal
-Pólipos
A nivel Psiconeuromuscular
Facies acromegálica -Depresión
Protrusión del maxilar inferior (prognatismo)
La mandíbula se extiende hacia adelante. Alteraciones de la piel
Frente ensanchada, pómulos salientes Aumento de la sudoración (cuando la
Separación de dientes enfermedad está activa)
Lo que puede determinar cambio de La presencia de verrugas en piel, es también
prótesis dentaria (en quienes la usaban). un elemento de actividad de la enfermedad
Nariz ensanchada (papilomas)
Labios gruesos Seborrea (piel y cabello graso)
Lengua grande y prominente (macroglosia) Acné
Acantosis nigricans
Aumento de tamaño de manos y pies
No puede usar anillos que antes le
quedaban bien.
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Debilidad muscular.
A nivel ostearticular Calambres o parestesias (sensación de
adormecimiento) de los miembros inferiores.
-Artropatía de grandes articulaciones
Síndrome del túnel carpiano (adorme-
(70%) : es un síntoma común de esta
cimiento de la mano)
enfermedad, y es resultado de fibrosis
periarticular y cartilaginosa que les
causa dolor, tumefacción articular,
hipomovilidad, engrosamiento del cartílago
y disminución de los espacios articulares,
osteofitos, rigidez articular y deformidad.
A nivel endocrino
Bocio
Hay un aumento de tamaño todas las
vísceras.
Exámenes auxiliares
1. Dosaje de IGF1
El éxito de la cirugía depende del tamaño del mente hasta 1500 ug/
adenoma y de la experiencia del neurocirujano. día.
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Tamaño:
Altura: 5 mm
Longitud 10 mm
Ancho: 15 mm
Peso: 500 mg en condiciones normales
Puede doblar su tamaño durante el embarazo
Localización: en la base del cráneo .
Estructura (Fig 3)
Fig 1. Silla turca: tiene un fondo y dos
Pedúnculo "hipofisario"
vertientes: una anterior y una posterior. Comunica la hipófisis está directamente
Por su parte lateral y superior no hay paredes comunicada con el hipotálamo
óseas; la duramadre se encarga de cerrar el
habitáculo de la hipófisis: la envuelve Senos cavernosos
completamente por el interior a la silla turca Son pequeñas lagunas de sangre venosa
y forma una especie de saquito, abierto por aisladas de la duramadre localizadas a los
arriba, en el que está contenida la hipófisis. lados de la hipófisis .
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ventrículo .
activa el crecimiento de los huesos y los
músculos.
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LA LH, EN LAS MUJERES, ESTIMULA OVULACIÓN Y introducen entre las células endocrinas vecinas y
LA FORMACIÓN DEL CUERPO LÚTEO Y ACTIVA LA que son las responsables de su forma estrellada:
SÍNTESIS DE ESTEROIDES EN EL FOLÍCULO OVÁRICO
Y EN EL CUERPO LÚTEO. las prolongaciones llegan a contactar con la
lámina basal de los capilares o con la
En los hombres, la LH activa la síntesis de superficie de la hipófisis
andrógenos en las células de Leydig del testículo.
-No tienen gránulos secretorios
5ºCélulas tirotrofas (células TSH)
.Por su forma y porque expresan la proteína S-
-5% de las células 100 y la GFAP son células similares a las
-Son células grandes de forma irregular con células gliales.
abundantes gránulos secretorios elec- LAS CÉLULAS HIPOFISIARIAS SE CLASIFICAN EN TRES
trondensos de 100-150 nm distribuidos por GRUPOS:
la periferia de la célula
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Componente:
provocado.
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-Disminución de la utilización de la
glucosa en los tejidos periféricos
-Incremento en la lipolísis
Tumores hipofisarios.
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SARCOIDOSIS Y LA HISTIOCITOSIS
de la hipófisis normal.
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Las lesiones neurológicas más comunes son las Así, la afectación en más del 70% de la
mononeuropatías, mientras que no es habitual la adenohipófisis provocará un cierto grado de
aparición de lesiones encefálicas. disfunción hipotálamo-hipofisaria mientras que si
supera el 90% se presentará un
Se llega diagnóstico por la clínica sospechosa y una
panhipopituitarismo , situación que no sobrepasa el
imagenología sugestiva, pero la confirmación se
10% en las series más numerosas .
obtiene por anatomía patológica.
craneales graves.
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Los niños con deficiencia de hormona de El cuadro clínico está determinada por la edad y
el género en la cual la condición se desarrolla.
crecimiento presentan talla baja y disminución
de la velocidad de crecimiento para su edad.
Infantes masculinos
La deficiencia severa
de hormona de Al presentar hipogonadismo hipogo-
crecimiento desarrolla nadotrófico congénito pueden tener una
apariencia característica
con una frente combinación de criptorquidismo unilateral o
prominente, tercio bilateral y micropene causado por la deficiencia
medio facial deprimido relativa de andrógenos durante el tercer
y dentición retrasada. trimestre de la gestación.
En la adolescencia
En adultos
El desarrollo puberal puede fallar para
-Síntomas generales: sensación de fatiga, falta de iniciar o para progresar normalmente.
energía, labilidad emocional, reducción en la
El volumen testicular puede variar desde un
calidad del sueño
estado prepuberal menor 4 cm3 hasta el de un
-Anormalidades metabólicas (proteínas, lípidos y adulto normal.
carbohidratos) lo cual contribuye a una
El vello púbico puede estar presente mediado por
composición corporal anormal como: reducción
andrógenos testiculares o adrenales.
en la masa magra y aumento del tejido adiposo
con predisposición a obesidad central e
En mujeres
incremento de los depósitos de grasa
intraabdominal o visceral, resistencia a la insulina,
Es aparente hasta la edad de inicio puberal con
anormalidad en el perfil de lípidos sérico con
el retraso del desarrollo mamario y amenorrea
elevación del colesterol total, lipoproteínas de
primaria.
baja densidad y triglicéridos.
Cuando la deficiencia de gonadotrofinas está
-Alteración de los marcadores riesgo
presente de forma aislada, el crecimiento es
cardiovascular : como engrosamiento de la íntima
normal durante la niñez y disminuye durante la
carotidea, proteína C reactiva e interleucina 6.
adolescencia, pero a pesar de esto resultan en
-Reducción de la densidad mineral ósea, estos talla alta y hábito eunucoide.
cambios son dependientes de la edad y más
En Hombres
evidente particularmente en adultos jóvenes en
quienes la hormona de crecimiento tiene un
Usualmente alcanzan talla normal con
importante papel en el hueso acral, así como
para mantener la salud del esqueleto. crecimiento proporcionado, caracteres sexuales
secundarios están presentes aunque los
Se incrementa el riesgo hasta 3 veces más de testículos pueden llegar a ser blandos y
fractura en adultos.
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Disminución del crecimiento del vello corporal, Es la única hormona hipofisaria que se halla
de la libido, de la capacidad de alcanzar y sometida a un control negativo por el hipotálamo
mantener una erección. que se pierde por la compresión infundibular, lo
que hace que sea la hiperprolactinemia la
Deficiencia de testosterona puede provocar alteración hipofisaria más frecuentemente
síntomas no específicos : detectada (25-30%)
La prolactina puede
estar elevada o normal. con deficiencia de gonadotrofinas.
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Reemplazo Tiroideo
Bibliografía
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
:
DIABETES MELLITUS PLUS MEDIC A
Definición Clasificación
Diabetes mellitus es un grupo de enfermedades
metabólicas cuyo nexo en común es la
1.- DM TIPO 1
hiperglucemia secundaria a un déficit de la
secreción de la insulina, a un defecto de su La destrucción de la célula β es mediada
actividad metabólica, o a ambos. inmunológicamente de forma que aparecen
marcadores serológicos detectables.
OTRO CONCEPTO
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2.- DM TIPO 2
40
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
Estudio de Lakka et al
Estudio de Lehto et al
Sindrome metabólico
Criterios
mujeres.
–Glucemia en ayunas : 110 – 126 mg/dl
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APOPTOSIS
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A nivel hepático la glucosa no requiere de Por otro lado, existe una menor síntesis de ácidos
transportador, pero la menor actividad de la grasos a partir del acetil CoA, por una menor
glucokinasa y de la glucógeno sintetasa, limitan activación de la acetil CoAcarboxilasa que hace
la síntesis de glucógeno. posible transformar el acetil CoA en malonilCoA,
primer paso de la síntesis de ácidos grasos.
Reducción de la glicólisis anaeróbica y aeróbica
en tejidos dependientes de insulina: Aumento del catabolismo de los triglicéridos del
tejido adiposos y del transporte de ácidos grasos
La menor actividad de la glucokinasa y
hacia el hígado
hexokinasa, al limitar la fosforilación de la
glucosa, inhiben la glicolisis anaeróbica. Al reducir el freno de la lipasa del tejido adiposo,
se incrementa:
Mauor producción hepática de glucosa por acen-
tuación de la glicogenólisis y neoglucogenia. -La hidrólisis de los triglicéridos y los
niveles de ácidos grasos libres del
Esto lleva a la formación de glucosa 6-fosfato,
plasma y su captación por el hígado.
que, en condiciones de déficit insulínico, no
puede incorporarse en forma eficiente a la Activación de la cetogénesis hepática
glicolisis o depositarse en forma de glicógeno,
trans- formándose en glucosa libre. Debido al déficit insulínico y a mayor actividad
del glucagón.
Incremento del estrés oxidativo los radicales
libres son átomos o moléculas altamente El acetil CoA es el precursor de los cetoácidos.
reactivas que tienen uno o más electrones
impares. Pueden inducir severas alteraciones Se reduce el malonilCoA que es el principal
metabólicas como degradación de lípidos, frenador del sistema. Como resultante de ambos
proteínas, glúcidos y nucleoproteínas, que se defectos hay mayor penetración de ácidos grasos
traducen en daño genético, estructural y a la mitocondria y oxidación hacia acetil CoA.
funcional.
Este último no puede ingresar en forma eficiente
En la diabetes existe estrés oxidativo, por al ciclo de Krebs y no puede incorporarse a síntesis
incremento de radicales libres y reducción de de ácidos grasos, formando cuerpos cetónicos,
la actividad de los antioxidantes. La acetoacético y ß hidroxibutírico.
hiperglicemia promueve la producción de
radicales libres por el incremento de su
enolización y por glicosilación que genera la 3-
glucosona, compuesto altamente reactivo.
METABOLISMO LIPÍDICO
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Esto último está ligado a una mayor actividad GLP-1 (péptido similar al glucagón)
lisosomal y de proteasas no lisosomales.
Es una importante hormona incretina que
METABOLISMO DE LAS ayuda a normalizar los niveles de azúcar en la
LIPOPROTEÍNAS sangre al: aumentar la insulina producida por
el páncreas
El déficit insulínico reduce la actividad del sistema
lipasa lipoproteico periférico, ya sea por defecto de
Hay dos tipos de medicamentos basados en la
su síntesis, translocación o activación.
incretina que optimizan la acción de GLP-1 para
Ello se traduce en una reducción del controlar el azúcar en la sangre:
catabolismo de las lipoproteínas ricas en -Miméticos de la incretina
triglicéridos: VLDL y quilomicrones y se -Inhibidores de la DPP-IV
expresa en clínica por incremento de los (Dipeptidilpeptidasa IV).
niveles de triglicéridos séricos en ayunas y
postprandiales. Miméticos de la incretina
Inhibidores de DPP-IV
Sitagliptina
y Vildagliptina
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PREDIABETES
En ausencia de hiperglicemia inequívoca los (Acuñado por la Organización Mundial de
criterios del 1 al 3 deben ser confirmados la Salud (OMS)
repitiendo la prueba en un día distinto. Este término describe el estado de una
persona previamente al diagnóstico de
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BIGUANIDAS: METFORMINA
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Embarazo o lactancia, cirugía mayor o Esto lleva a una disminución del flujo de potasio y
enfermedad grave. despolarización de la membrana celular, lo que
Alcoholismo. incrementa el flujo de calcio al interior de la célula,
activando un sistema celular que causa
Enfermedad aguda grave o cirugía mayor.
desplazamiento de los gránulos secretores a la
Durante 24 horas anteriores y posteriores al
superficie celular, con expulsión de insulina a través
uso de contrastes yodados. de exocitosis.
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Efectos secundarios
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50
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Bibliografía
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Factores precipitantes
De acuerdo a las diferentes series el factor de
riesgo más importante es la infección de vías
respiratorias bajas y urinarias.
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DESHIDRATACIÓN
Principalmente betahidroxibutirato en
comparación con los de acetoacetato, llegando a
la relación 10:1.
CETOGÉNESIS Y ACIDOSIS
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Cuadro clínico
La acidosis
produce depre- Si el paciente diabético presenta
sión del SNC.
compromiso del sensorio debemos
plantear que presenta una
complicación aguda.
PREGUNTA DIFÍCIL Si la alteración mental ha sido precedida por
¿Cuá cetoácido
síntomas de descompensación como polidipsia y
tiene mayor valor
poliuria podría tratarse de CAD o EHNC.
diagnóstico?
-Betahidroxibu- El tiempo de instauración de la CAD
tirato. generalmente es más corto (menos de 24 horas
en la mayoría de los casos) que en el EHH, que
tarda días o semanas.
Exámenes auxiliares
-Hemograma:
Leucocitosis
-Sodio
Debemos corregir el K+ s según el valor del PH:
Puede encontrarse hiponatremia hiperosmolar
Por cada disminución de 0.1 del PH
debido a la hiperglicemia. Debemos corregir el
el K+ se incrementa de 0.4-0.8 mEq
Na s aplicando la fórmula:
Osmolaridad
Nac =
El cálculo de la osmolaridad sérica efectiva se
Na m + 1.6(G-100 / 100)
realiza con la siguiente fórmula:
También se puede encontrar una hiponatremia
Osmolalidad = 2 Na + G/18 + U/6
isosmolar debido a la hipertrigliceridemia que
predomina en los diabéticos.
En el caso de coma con
La diuresis osmótica puede ocasionar una una osmolaridad menor
hiponatremia hiposmolar por la pérdida renal de 320 mOsm/kg será
de agua y de Na+. necesario descartar otras
causas de fondo.
Potasio
Amilasa y lipasa sérica
La acidosis lleva el potasio intracelular al
espacio extracelular, por lo que sus niveles Pueden estar elevadas hasta más de tres veces su
plasmáticos pueden estar altos o valor, y tenemos 2 posibilidades:
aparentemente normales.
-Que se trate sólo de CAD (16% a 25% ) (se cree
Una potasemia baja o normal implica un déficit que es por su producción en glándulas no
de potasio a nivel corporal y requiere pancreáticas, como la parótida).
monitorización cardiaca.
-Puede tratarse de una pancreatitis aguda que es
A partir del 2º frasco de el factor desencadenante de la CAD (10-15% ).
solución fisiológica se
debe administrar K+ salvo
con niveles superiores a
Tratamiento
5,5 mEq/l, fracaso renal
agudo u oliguria. El tratamiento de la CAD y el EHNC tiene varios
“brazos”.
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Se debe administrar una solución isotónica Suele disminuir la glucemia entre 50 y 75 mg/dl/h,
como CLNa 9º/ºº. que es suficiente para inhibir la lipólisis, frenar la
cetogénesis y suprimir la glucogenogénesis .
En la 1ºh 1lt, en la 2º y 3º h 1 lt , en las 4 h
siguientes 1 lt y se continúa con 160cc/h.
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Si la kalemia es menor de 3,3 mEq/l hay que -Hipoxia tisular (desviación extrema de la curva
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esperar para iniciar el tratamiento con insulina disociación O2-Hb hacia la izquierda
a que esté por encima de 3,5 mEq/l,
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respecto a la basal.
Accessed 24 January 2009
e) La correccion de la acidosis.
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Glándula tiroides
Yodación
Una vez que el yoduro penetra en la tiroides,
éste es atrapado y transportado a la membrana
apical de las células foliculares, donde se oxida en
una reacción de organificación en la que participan
la TPO y el peróxido de hidrógeno.
Concentraciones séricas
Hormona total 8 0.14
g/1 g/1
00 ml 00 ml
Fracción de la hormona 0.02% 0.3%
total forma libre
Hormona libre 21 x 10– 6 x 10–12
12
M M
Semivida sérica 7 días 0.75 días 1N: glándula tiroides del
Fracción procedente 100% 20% tamaño de la falange del
directamente de la dedo pulgar
tiroides
Tasa de producción, 90 32 Definición
incluida la conversión
periférica g/d g/d Es una hiperproducción mantenida de hormonas
ía ía tiroideas por la glándula tiroides.
Tirotoxicosis: se refiere a las manifestaciones
Fracción hormonal Casi Casi bioquímicas y fisiológicas derivadas de un
intracelular 20% 70% exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.
Potencia metabólica 0.3 1 Etiología
relativa
Unión al receptor 10–10 M 10–11 M Hipertiroidismo
- Enfermedad de
Graves
– Bocio multinodular
BOCIO tóxico
Se denomina bocio a todo aumento de tamaño – Adenoma tóxico
de la glándula tiroides. - Job Basedow (hipertiroidismo yodo
Habitualmente se definen como bocio sólo al inducido)
agrandamiento de la glándula producido por – Tumor
un aumento de producción de TSH, como trofoblástico
consecuencia de un defecto de la secreción de – Aumento de la producción de
hormonas tiroideas. TSH
– Trastornos no asociados a la hiperfunción
tiroidea
– Tirotoxicosis
facticia
– Tiroidits subaguda
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Bocio
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-Tiroiditis de Riedel
-Tiroiditis aguda
Enfermedad de Graves
Generalidades
Es una enfermedad autoinmune que tiene Reconocimiento del Ag por el linfocito T
relación con el complejo HLA (Antígeno Tras el reconocimiento del antígeno por el
Leucocitario Humano) que contiene genes que linfocito T se desencadena el proceso autoin-
controlan la capacidad del individuo para mune a través de segundos mediadores.
producir una respuesta inmunológica cuando se
exponen antígenos extraños.
Las personas predispuestas genéticamente
(sobre todo mujeres), después de exponerse a
factores precipitantes (infecciones bacterianas,
virales, stress, yoduros, hormonas
esteroideas ),presentan una alteración de la
tolerancia inmunológica y se inicia el proceso
autoinmune. Linfocito reconociendo al Ag
que le es presentado por CPA.
Epidemiología CPA: célula presentadora de
- Edad: 20-40 años antígeno
- Sexo: femenino (M:H 7:1)
Etiología Los segundos mediadores son as moléculas de
Autoinmune adhesión y las citoquinas, tras lo cual tiene lugar la
Fisiopatología activación y proliferación de células B, que son las
Es una enfermedad organoespecífica responsables de la síntesis de los autoanticuerpos.
caracterizada por respuestas inmunes
(autoanticuerpos) hacia tres diferentes
autoantígenos tiroideos:
-Tiroglobulina (Tg),
-Peroxidasa tiroidea (TPO)
-Receptor de TSH (TSHR o TRab).
La estimulación inadecuada de este receptor en
la tiroides puede conducir a :
-Hiperfunción (hipertiroidismo) con o sin
hiperplasia
(bocio),.
–Proliferación (adenoma). Moléculas de adhesión (selectinas)
Epítopes
Los sitios de interacción de autoanticuerpos Interacción entre los linfocitos T con el complejo
contra el receptor de TSH son los epítopes antígeno - molécula HLA
determinados por la estructura terciaria del En el inicio de cualquier reacción inmune, las
receptor. células T deben interactuar con un complejo
formado por el antígeno y una molécula HLA.
Molécula HLA
La inhibición de la síntesis hormonal dura poco Dosis de inicio: 30 mg de MMI, dividido en tomas
tiempo, y, si se prolonga la administración, se cada 6 a 8 horas .
presenta un fenómeno de “escape” (efecto
Wolf – Chaikoff). Se utiliza solución A los 20 días se efectúa un hemograma, y al mes se
yodoyodurada 1% (Lugol débil). evalúa al paciente; según la respuesta obtenida, se
mantiene o aumenta la dosis.
Bloqueantes beta
Alcanzado el eutiroidismo, se reduceprogresiva-
Su efecto es sintomático, bloqueando la mente la dosis al mínimo necesario para mantener
acción catecolamínica de las hormonas tiroideas, el efecto. El tratamiento dura entre 12 y 24 meses.
pero no influiría en el curso de la enfermedad. Durante el mismo debe controlarse periódica-
Inhiben la conversión periférica de T4 a T3. mente al enfermo.
MIR 08: Mujer de 88 años, , que consulta por Enfermos de edad avanzada, más frecuente en
un gran bocio multinodular junto con arritmia mujeres.
y hallazgo de un hipertiroidismo por T3 (T4
libre normal, T3 libre 8 pmol/l, normal de 4 a Fisiopatología
6,8, y TSH de 0,15 mUL, normal de 0,3 a 5).
Reconoce que su bocio existe desde hace más El bocio existe de larga data, y por lo general es
de 30 años sin claro crecimiento reciente. No voluminoso. Se conocen dos variantes:
refiere disfagia ni estridor. Lleva tratamiento
para hipertension arterial, controlada con -Nódulos afuncionantes, y el parénquima interno-
hidroclorotiacida y potasio, asi como dular es el hiperfuncionante.
broncodilatadores y corticoides inhalados por
una EPOC. .Cual será, probablemente, la Se trata de una enfermedad de G-Basedow agregada
actitud terapeutica más indicada?: a un bocio multinodular preexistente (bocio
a) No tratar, ya que la T4 libre es normal. basedowificado).
b) Hemitiroidectomia mas ismectomia.
c) Iniciar L-tiroxina sodica. -Nódulos hiperfuncionantes, con parénquima
d) Iniciar propanolol. suprimido (similar a la E. de Plummer, pero los
nódulos no son verdaderos adenomas, sino zonas
e) Tratamiento con yodo radioactivo.
de hiperfunción).
Rpta. E
Clínica
OF: Respecto al tratamiento de la enfermedad
de Graves, .cuál de las siguientes afirmaciones
Las manifestaciones son las ya conocidas; se
es FALSA?:
destacan las cardiovasculares, por la edad de los
a) Tras el tratamiento con metimazol puede
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enfermos.
producirse la remision de la enfermedad.
Diagnóstico Epidemiología
La gammagrafía diferencia las dos variantes; La edad de presentación (entre los 40 y 50 años) es
la captación y las concentraciones de T3 y T4 mayor que la típica de la Enfermedad de G –
están en los límites máximos normales o los Basedow, y menor que la propia del bocio
superan. En estos casos se recurre con multinodular tóxico, y con una relación varón /
frecuencia a la prueba de TRH-TSH o al mujer de 1 / 5,8.
tratamiento de prueba con antitiroideos para
confirmar el diagnóstico. Fisiopatología
Tratamiento
Se trata de un nódulo tiroideo único - rara vez Las manifestaciones cardiovasculares son más
múltiple -, hipercaptante (“caliente” al I131), notables, en particular la fibrilación auricular, lo
con autonomía funcional, que produce un exceso que se atribuye a la mayor edad de los enfermos.
de hormonas tiroideas, el que suprime el
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Diagnóstico
- Resistencia selectiva hipofisaria al
La gammagrafía con I131 muestra un nódulo mecanismo de retroalimentación de las
“caliente” e inhibición del resto glandular; a hormonas tiroideas
veces, el dosaje de T4 es normal, con T3 elevada Es una entidad muy rara donde existe una
(tirotoxicosis por T3). La prueba de TRH-TSH es alteración en el sisíema de retroalimeníación
negativa. negativa que realizan las hormonas tiroideas
sobre la hipófisis regulando así la secreción de
Tratamiento TSH.
INSUFICIENCIA DE
GLUCOCORTICOIDES
Puede existir atrofia "funcional": por ejemplo luego de largo tiempo de tratamiento con
corticoides exógenos, la glándula, al no tener estímulo de ACTH (que estará suprimida por la
presencia de corticoides exógenos) y suspensión de ellos.
Para tener un déficit de glucocorticoides se necesita que más del 90% de ambas cortezas suprarrenales
resulte dañada. Según la causa este daño puede ser gradual (ejemplo enfermedades autoinmunes) o
agudo (resección quirúrgico o hemorragia suprarrenal bilateral.
Debido a la variedad de manifestaciones con las que puede cursar esta enfermedad, es necesario realizar
estudios para descartar disfunciones glandulares a otros niveles y finalmente llegar a la terapia de
reemplazo necesaria.
ETIOPATOGENIA
Aparece a cualquier edad, aunque es muy rara en ancianos y en menores de 15 años. Afecta a ambos
sexos por igual.
Se debe destruir el 90% del tejido suprarrenal para que aparezcan manifestaciones clínicas.
a. FORMA TUBERCULOSA
FISIOPATOLOGÍA
En los casos de insuficiencia adrenal, cabe destacar que es necesaria la pérdida de más del 80-
90% de ambas cortezas adrenales para experimentar manifestaciones clínicas en pacientes con
enfermedad de Addison.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son pacientes que consultan principalmente por astenia e hiperpigmentación, junto a síntomas
inespecíficos de malestar general, lo que nos debe poner sobre la pista de una insuficiencia
suprarrenal crónica, ya que si dejamos pasar inadvertidos estos síntomas, la próxima consulta puede
ser por una crisis addisoniana.
LABORATORIO:
Hiponatremia: por pérdida de sodio por la orina y el desplazamiento del sodio hacia el
compartimento intracelular.
Hiperpotasemia.
Hipocloremia.
Disminución del bicarbonato sérico.
Hipoglucemia.
Anemia normocítica.
Linfocitosis relativa, eosinofilia moderada.
Hipercalcemia (rara).
Acidosis metabólica.
BUN (nitrógeno ureico sanguíneo) elevado.
Cortisol plasmático disminuido.
Aumento plasmático de ACTH.
Disminución urinaria de 17-OH-corticoides y 17-cetosteroides tras estímulo con ACTH.
Sodio urinario >20mEq/L
Alteraciones de las enzimas hepáticas (raro): con elevaciones por debajo de 4 veces su valor
normal, donde se han descartado otras causas que provoquen esta elevación, que se normaliza
con la instauración del tratamiento sustitutivo esteroideo.
IMÁGENES:
tamaño; tras 2 años de evolución la glándula se atrofia. La atrofia de la glándula se ve favorecida por
el tratamiento antituberculoso, ya que facilita la fibrosis y la calcificación del tejido
suprarrenal.
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Los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores normales, por ello clásicamente se exige
un test de estimulación para el diagnóstico. Además, es importante conocer que la aproximación
diagnóstica puede ser distinta según hablemos de insuficiencia primaria o insuficiencia secundaria.
En la enfermedad de Addison existe una destrucción de todas las zonas de la corteza suprarrenal.
Ello nos lleva, a una disminución de glucocorticoides, andrógenos y mineralcorticoides.
Los test diagnósticos son los siguientes:
• Cortisol plasmático basal: se procede a la medición del cortisol plasmático basal entre las 8:00 y
las 9:00 h en dos días diferentes.
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• Prueba de estimulación con 250 ug de ACTH: la respuesta es normal cuando el cortisol plasmático
a los 30 ó 60 minutos se eleva por encima de 18 μg/dl.
Es la prueba de referencia o “gold standard” en la insuficiencia primaria.
También hay una ausencia de elevación de la aldosterona.
• Prueba de estimulación con ACTH (que es de utilidad después de transcurridos unos 6 meses de la
lesión hipofisaria, ya que será entonces cuando se produce la atrofia parcial de las suprarrenales). La
respuesta es positiva cuando el cortisol se eleva por encima de 21 μg/dl (es preciso aumentar el límite
de respuesta, ya que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, la falta de atrofia total de la pars
reticulo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos con límites menores). En la insuficiencia
secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona muestra una respuesta normal, ya que la pars
glomerular de la suprarrenal no está atrofiada.
• Hipoglucemia insulínica. Las pruebas de función hipofisaria son las más fiables para el diagnóstico de
insuficiencia suprarrenal secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados no
concluyentes, es preciso realizarlas. Es más, si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol
basal no descartan insuficiencia suprarrenal secundaria, la hipoglucemia insulínica está indicada.
Se utilizan esteroides de vida media corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol) o
prednisona. La administración única nocturna de dexametasona también es posible.
El tratamiento de sustitución mineralcorticoide se controla midiendo presión arterial (no debe existir
hipotensión ortostática) y los electrólitos.
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a excepción de la gastritis, y al
empezar el tratamiento, insomnio e irritabilidad. Si se produce sobredosificación, puede aparecer
diabetes e hipertensión.
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Las complicaciones del tratamiento mineralcorticoide son más frecuentes: hipopotasemia, edema,
hipertensión arterial, cardiomegalia e incluso insuficiencia cardíaca congestiva.
Todos los enfermos deben recibir educación acerca de la enfermedad (aprender a ajustar/aumentar por
dos o tres la dosificación de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar una tarjeta
de identificación. Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la cirugía y de las
extracciones dentales (estrés). Si existen náuseas o vómitos y no se puede administrar por vía oral, es
necesaria la hospitalización y la administración por vía parenteral.
En situaciones de ejercicio intenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de
fludrocortisona.
Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay
déficits hormonales asociados.
Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal, a
pesar de mostrar signos físicos del síndrome de Cushing. Esto se debe a la supresión mantenida del eje
hipotálamo-hipofiso-adrenal. Para evitar la aparición de insuficiencia suprarrenal se debe realizar una
supresión programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a días alternos, hasta
alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitución habitual y suspender.
Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por esteroides terminan por recuperar la
función del eje en un tiempo variable. Una buena forma de comprobar esta recuperación es la prueba
rápida de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de forma crónica pueden
desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda si hay una situación de estrés intercurrente en el año
siguiente tras la suspensión del tratamiento esteroideo; es necesario cobertura esteroidea en esas
situaciones.
La repleción agresiva del déficit de sodio y agua se realiza mediante la infusión de varios litros de
solución salina fisiológica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras.
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla.
OF: Varón de 38 años de edad, con antecedente de TBC pulmonar tratada. Acude por astenia,
adinamia y diarrea. Al examen físico presenta FC 100 por minuto, PA 90nO mmHg, aumento de la
pigmentación en piel y mucosas, y subcrepitantes diseminados en ambos pulmones. ¿Cuál de los
siguientes es el diagnóstico más probable?:
A. Enfermedad de Addison
B. TBC pulmonar reactivada
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C. Enfermedad de Cushing
D. Hipopituarismo
E. Poliposis intestinal
OF: Mujer de 30 años, que presenta astenia y debilidad general, diarrea, HIPERPIGMENTACIÓN de
piel y mucosas, tendencia a la hipotensión arterial. ¿Cuál es la presunción diagnostica?
A.- Desnutrición crónica.
B.- Hipotiroidismo.
C.- Hipopituitarismo secundario.
D.- Enfermedad de Addison.
E.- Deficiencia de Zinc
OF: Varón de 22 años con antecedente de tuberculosis que llega a emergencia por fiebre elevada,
deshidratación, vómitos e hipotensión. Al examen presenta shock, HIPERPIGMENTACIÓN en labios y
pliegues cutáneos. Electrolitos séricos: hiponatremia ¿Cuál es su presunción diagnóstica?
A.- Hiperaldosteronismo secundario.
B.- Hiperaldosteronismo.
C.- Crisis tirotóxica.
D.- Shock Séptico.
E.- Crisis suprarrenal.
OF: Varón de 25 años con enfermedad de ADDISON en tratamiento sustitutivo, presenta una
gastroenteritis con intolerancia gástrica y fiebre alta , la actitud a tomar es la siguiente:
A. Reducir la dosis hasta la mejoría y administrar glucocorticoides por via oral
B. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por vía oral
C. Seguir con la dosis habitual por vía intramuscular
D. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por vía parenteral
E. Reposo gástrico y reiniciar el tratamiento cuando mejore la tolerancia gástrica
1ºDan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo,
Eds, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. 19 ed. Mc Graw Hill
2ºKronenberg, Henry M. “Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology”. 12th Ed. Editorial Elsevier,
año 2012.
{
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Acciones fisiológicas
Los glucocorticoides se encargan de la regulación
de la síntesis proteica, meta- bolismo de
Médula suprarrenal proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos
Produce catecolaminas, más o menos el 90% es nucleicos.
adrenalina y el 10% noradrenalina; éstas son
las hormonas que colaboran en la estimulación Metabolismo de los carbohidratos: los
del sistema nervioso parasimpático. glucocorticoides aumentan la glicemia actuando
como un antagonista de la insulina y suprimen la
Corteza suprarrenal
Tiene 3 zonas: secreción de insulina.
El cortisol por esta vía altera la inmunidad celular La ACTH estimula la producción de cortisol
y humoral. aumentando la ruptura de la cadena lateral del
colesterol para formar pregnenolona esta es la
Además los glucocorticoides inhiben la etapa limitante de la síntesis de cortisol.
producción y/o la acción de mediadores locales
de la inflamación como linfoquinas y La acción del ACTH es muy rápida, y su efecto
prostaglandinas. puede verse a los 5 minutos de un aumento agudo
de ACTH.
El cortisol responde en minutos a una variedad
de estrés físico y psíquico (trauma, cirugía, Aumento continuado y en altas dosis de ACTH
ejercicio, ansiedad, depresión). Provocará hiperplasia de las células de la corteza
adrenal
La hipoglicemia y la fiebre también son potentes
estímulos para la secreción de ACTH y, Ausencia de ACTH por patología hipotálamo
consecuentemente, de cortisol. hipofisiaria
Llevará a una atrofia de las zonas faciculada y
Efecto mineralocorticoide reticular confirmando que el ACTH ejerce un efecto
trófico sobre el tejido.
Aunque el cortisol es predominantemente un
glu -cocorticoide, tiene un efecto Regulación de la producción de corticoides :
mineralocorticoideo cuando existe en altas Retroalimentación negativa del cortisol sobre
concentraciones. la secreción de ACTH.
Como adrenalina.
ACTH
Producido por la hipófisis anterior controla la
actividad de la zona faciculada y reticular. Este efecto se ejerce tanto a nivel hipotalámico
(disminuye la liberación de CRH como
directamente sobre la hipófisis disminuyendo la
ACTH.
infecciones.
Angitensina II
-Es un vasoconstrictor.
-Estimula la secreción de aldosterona.
1. Estímulo (+)
2. –Hipoperfusión renal
3. Estímulo (-)
ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
-ACTH-dependiente
SINDROME DE CUSHING Se debe a un aumento patológico de la secreción
de ACTH, sea cual sea su origen.
El síndrome de Cushing es la consecuencia
clínica de la presencia de concentraciones -ACTH-independiente.
circulantes anormalmente elevadas y Se origina por una patología intrínseca
mantenidas de glucocorticoides, ya sean éstos suprarrenal y, por consiguiente, no depende
de producción endógena o administrados de la secreción de
exógenamente. de la secreción de ACTH por la adenohipófisis.
La enfermedad de Cushing es la
causa más frecuente de
hipercortisolismo endógeno en
el adulto y en niños mayores de
7 años.
Es más frecuente en mujeres
(tres veces), y suele debutar
En 1912 Harvey Williams Cushing describió entre los 20 y 40 años.
Tanto los procesos ACTH-dependientes como los de cortisol y secreción inhibida de ACTH debido a
ACTH-independientes tienen en común la este feedback aumentado; por lo tanto, hay un
presencia de unos niveles de cortisol exceso de producción de cortisol y los niveles de
patológicamente elevados y sostenidos (raro el ACTH disminuyen en forma autónoma, sin que
que sea cíclico) en plasma (hipercortisolemia). disminuyan los de cortisol.
Otra causa, es el síndrome paraneoplásico, más
Los que conducen a unas manifestaciones frecuente en adultos, asociado principalmente con
bioquímicas, metabólicas y clínicas derivadas de cáncer pulmonar (Carcinoma Broncogénico de
esa hipercortisolemia crónica (Hipercor- Células Pequeñas), pero también se relaciona con
tisolismo). el Timoma, Tumores Pancreáticos, Carcinoma
Medular de Tiroides.
Fisiopatología Estos tumores producen ACTH, por lo que se
origina hiperplasia suprarrenal, aumento de la
El síndrome de Cushing es un cuadro clínico secreción de cortisol y aumento del feedback, y
causado por la exposición prolongada a niveles disminuye la producción de ACTH hipofisiaria;
aumentados de cortisol, con pérdida del pero la ACTH ectópica persiste, por lo que la
feedback normal y del ritmo circadiano normal.
Entre las causas endógenas de este síndrome, la
más frecuente en los adultos y niños mayores
de 7años, es la presencia de un tumor
hipofisiario que aumenta la secreción de ACTH.
Esta causa hiperplasia de la glándula y
aumento de la producción de cortisol, impide
una retroalimentación eficaz, ya que es una
secreción autónoma por parte de la glándula;
por lo tanto, a pesar de la presencia del tumor
y de los niveles aumentados de cortisol, no se
produce feedback.
En resumen, la presencia de un tumor produce un ancho con una giba dorsal al comienzo del
estado de hipercortisolismo permanente y el eje se tronco (en “cuello de búfalo”) y un tórax y
va frenando, según dónde esté la causa del exceso abdomen más voluminosos.
de hipercortisolismo. En algunos casos es manifiesto el aumento
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL de grasa intraorbitaria, presentando sin más un
mayor grosor periocular. Aunque se han descrito
SINDROME DE CUSHING exoftalmos en el síndrome de Cushing, es ésta una
Los síntomas y signos que aparecen en el manifestación muy rara.
síndrome de Cushing dependen sobre todo
de la duración e intensidad del
hipercortisolismo, aunque hay variaciones
individuales, probablemente dependientes de
las distintas sensibilidades tisulares al cortisol
entre las personas.
Se han descubierto polimorfismos del
receptor de glucocorticoides, que
condicionan una mayor resistencia o
sensibilidad a éstos. Ello explica que no
coincidan las manifestaciones clínicas, que
varían desde trastornos altamente inespecíficos,
como edemas periféricos recurrentes, hasta una
sintomatología y semiología muy florida con los
estigmas más característicos del síndrome de
Cushing.
Hecha esta salvedad, no hay
manifestaciones específicas en función
de la causa, por lo que clínicamente no puede
distinguirse un adenoma de una hiperplasia
bilateral. Distinta situación se produce cuando
el síndrome de Cushing aparece en el contexto
de un síndrome de McCune-Albright.
La presencia de las típicas manifestaciones
cutáneas, óseas y sexuales de este síndrome,
entre otras, permite distinguir con facilidad
esta etiología de otras de hipercortisolismo.
MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS
PROCESO
Los síntomas psiquiátricos son más comunes de lo S INFECCIOSOS
que se piensa. Un estudio detallado revela su
aparición en el 50-75% de los pacientes. Son de sobra conocidas las acciones
Clínicamente domina la ansiedad y el proceso antiinflamatorias e inmunosupresoras de los
depresivo de intensidad variable. Es habitual el glucocorticoides. En los hipercortisolismos hay
insomnio, que se ha querido poner en relación con teóricamente un riesgo mayor de padecer
la pérdida del ritmo biológico circadiano del infecciones.
cortisol. A nivel cutáneo, de mucosas o de faneras no son
infrecuentes las infecciones micóticas o por
estafilococos.
DATOS DE LABORATORIO
En la mitad de los enfermos se descubre una El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas:
hipercalciuria, y como consecuencia de ésta existe una primera, en la que hay que confirmar la
existencia del hipercortisolismo patológico
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La comprobación de este hecho descarta el Sd. de - Test de CRH: Se realiza administrando CRH
Cushing, y la falta de supresión lo diagnosticaría.
intravenosa y determinando la ACTH y el
cortisol posteriormente. Una respuesta
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NEM TIPO 1
LOS GASTRINOMAS
INSULINOMAS
HIPOFISIOMAS
NEOPLASIAS ENDOCRINAS
MULTIPLES DE TIPO 2
INTRODUCCION
AMENORREA
desarrollan hiperparatiroidismo.
hipófisis.
génica mediante RNAs anti-sentido que son (75%) en forma esporádica y sólo el 25% se asocia
complementarios de RNA-m y se unen a ellos a NEM tipo 2.
bloqueándolos.
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Manual de ENDOCRINOLOGÍA PLUS MEDIC A
Se han identificado 3 formas diferentes de Estudio genético: se busca en todos los casos de
NEM 2 : CMT, y en familiares de pacientes que se saben son
portadores de un MEN2. En el 98% de los casos
NEM 2A, la variedad más frecuente (75%) se
tienen una mutación en el gen RET.
caracteriza, además de CMT (cáncer medular de
toroides), por la presencia de feocromocitoma En pacientes con MEN2A, se debe hacer la
(30- 50%) e hiperparatiroidismo (15-30%). tiroidectomía total antes de los 5 años de edad,
y en aquellos con MEN2B dada la mayor
La segunda forma es el Cáncer Medular agresividad del CMT, se realizará tioridectomía
Tiroideo Familiar (CMTF) cuya única
profiláctica lo antes posible, inclusive al mes de
manifestación es el CMT.
edad.
En el sindrome de MEN2, el CMT es precedido
La tercera forma clínica se denominada NEM 2B,
años antes por una hiperplasia de las células C
considerada la de peor pronóstico, siendo el CMT
(aún benigno), lo cual permite detectar y actuar
de aparición mucho más precoz que en las otras
precozmente en familiares de pacientes con
formas, presenta feocromocitoma en 30-50%, al
MEN2, realizando la tiroidectomía profiláctica
igual que en NEM 2A, no hay compromiso de
(resección total de la glándula tiroides, más un
paratiroides; pero, a diferencia de las otras
vaciamiento ganglionar profiláctico), evitando
variedades, existen anormalidades esqueléticas
de este modo llegar al carcinoma medular de
(hábito marfanoide), alteraciones oftalmológicas
tiroides, el cual es maligno.
(prominencia corneal, engrosamiento palpebral,
Una forma de detectar precozmente el CMT, es neuromas subconjuntivales) neuromas bucales y
ganglioneuromatosis gastrointestinal.
mediante la determinación de Calcitonina
basal, o luego del estímulo con pentagastrina La neoplasia endocrina múltiple tipo 2B es un
y/o calcio. síndrome poco frecuente caracterizado por cáncer
El tratamiento del CMT es quirúrgico, ya que medular de tiroides, feocromocitoma, hábito
es la única forma de prevenir o curarlo. El marfanoide, neuromas mucosos y otras
seguimiento luego de la cirugía debe realizarse manifestaciones menos comunes.
mediante un examen clínico, ecografía de cuello,
y calcitonina en forma periódica.
Eventualmente podrán necesitarse otros
estudios de imagen para la búsqueda de
metástasis.
Tipo II
T3 baja, rT3 elevada T3 y T4 bajas ,
estando la TSH baja.
En el 15%-20% de los pacientes críticos
Tipo III
T4 y rT3 elevadas, T3 normal
Enfermedades
Poco frecuente en al paciente crítico,
asociadas
observándose con más frecuencia en pacientes Enfermedades o situaciones que se asocian con
psiquiátricos 4 frecuencia al SEE:
-Enfermedad aguda y crónica
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mortalidad
La mayor mortalidad se da en los pacientes
que desarrollan SEE tipo II
Bibliografía
1.Rev Clin Esp.2001;201:572-4 - Vol. 201 Num.1
Cie-10: E02
DEFINICIÓN
Se define como un trastorno que ocurre en
personas generalmente asintomáticos y que
se caracteriza por el hallazgo de1 :
1ºTSH levemente elevada
(no > 20 mU/l)
2ºT4 libre y T3 séricas normales
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia: Entre el 3 y 15% .En mujeres durante el embarazo y después del
parto, lo cual podría ocurrir en el contexto de
Género: Es más frecuente en mujeres que en una tiroiditis postparto
hombres
Edad: la máxima prevalencia (13,5 al 20%) CUADRO CLÍNICO
Los pacientes con hipotiroidismo subclínico
se da en mujeres de más de 60 años. son asintomáticos.
La incidencia aumenta con la edad Sin embargo pueden presentar síntomas
inespecíficos :
2.Arch Int Med. 2000; 160:526-34. Alteraciones somáticas, alteraciones del
Otras causas:
-Post-tratamiento quirúrgico de hipertiroidismo
con cirugía (tiroidectomía parcial
-Post yodo radiactivo (durante los seis meses
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Bibliografía
1.Disfunción tiroidea subclínica Vol. 11 – Núm.
5 – Mayo 2001 MEDIFAM 2001; 11: 253-26