BAB I

DEFINISI

A. Pengertian
Triase berasal dari bahasa prancis ‘trier’, yang memiliki arti
‘menseleksi’, yaitu teknik untuk menentukan prioritas penatalaksanaan
pasien atau korban berdasarkan derajat kegawatannya.
Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya
cedera atau penyakit (berdasarkan yang paling mungkin akan mengalami
perburukan klinis segera) untuk menentukan prioritas perawatan gawat
darurat medik serta prioritas transportasi (berdasarkan ketersediaan
sarana untuk tindakan). Artinya memilih berdasar prioritas atau
penyebab ancaman hidup.

B. Tujuan
Tujuan utama dari sistem triase adalah mengidentifikasi kondisi
mengancam nyawa. Tujuan Triase selanjutnya adalah untuk memastikan
bahwa tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan
kedaruratan.
Dengan Triase tenaga kesehatan akan mampu:
 Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat
kepada pasien
 Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan
pengobatan lanjutan
 Memfasilitasi alur pasien melalui instalasi gawat darurat dalam
proses penanggulangan/ pengobatan gawat darurat
System Triase dipengaruhi;
 Jumlah tenaga professional dan pola ketenagaan
 Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
 Denah bangunan fisik IGD
 Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis
hatan dan Penuaan - Darurat Triase Kit Pendidikan
C. Fungsi
Triase mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di
instalasi gawat darurat, dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi
yang sama dapat datang ke IGD pada waktu yang bersamaan. Meskipun
sistem triase mungkin berfungsi dengan cara yang sedikit berbeda
tergantung sejumlah faktor lokal, namun sistem triase yang efektif
memberikan dampak yang penting berikut ini:
1. Sebagai sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang
(bersifat ambulans dan non-bersifat ambulans), sehingga semua
pasien memperoleh proses penilaian yang sama.
2. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan
pemeriksaan singkat. Juga diperlukan lingkungan yang
memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan kondisi
klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan administrasi.

1
 3. Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan
memungkinkan kemudahan aliran informasi kepada pasien dari
unit triase sampai ke seluruh komponen instalasi gawat darurat,
dari pemeriksaan sampai penanganan pasien.
4. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian
pelayanan, termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan
pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat darurat lainnya.

D. Skala Triase di Instalasi gawat darurat

Secara Internasional, sistem Triase dengan lima tingkat telah
terbukti menjadi metode yang valid dan dapat diandalkan untuk
mengkategorikan pasien yang datang ke IGD untuk memperoleh
pelayanan kesehatan. Skala ini menunjukkan tingkat presisi dan
reliabilitas yang lebih besar bila dibandingkan dengan sistem tiga tingkat
maupun sistem empat tingkat.
Gambaran dari sistem triase dapat dievaluasi berdasarkan empat
kriteria sebagai berikut:
1. Utility: Skala harus relatif mudah dipahami dan mudah untuk
diterapkan oleh perawat dan dokter IGD.
2. Validitas: skala harus mengukur apa yang dirancang untuk
mengukur, yaitu harus mengukur urgensi klinis sebagai lawan
dari tingkat keparahan atau kompleksitas penyakit atau
beberapa aspek lain dari presentasi atau lingkungan instalasi
gawat darurat.
3. Keandalan: Penerapan skala harus independen dari perawat
atau dokter yang melakukan peran dan harus konsisten.
4. Keselamatan: keputusan Triase harus sesuai dengan kriteria
klinis yang obyektif dan harus mengoptimalkan waktu untuk
intervensi medis. Selain itu, skala triase harus cukup peka
untuk mengidentifikasi masalah pasien.

E. Prinsip Triase
Triase mempunyai 2 komponen:
a. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas beerdasarkan beratnya
penyakit
b. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada
Prinsip dasarnya adalah “melakukan yang terbaik untuk sebanyak-
banyaknya korban”. Perhatian dititikberatkan pada pasien atau korban
dengan kondisi medis yang paling gawat darurat dan paling besar
kemungkinannya untuk diselamatkan.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Triase pasien dilakukan di IGD, dengan menggunakan 5 sistem pelevelan

sebagai berikut:

LEVEL RESPON KETERANGAN JENIS KASUS

I Pasien dalam keadaan Henti jantung, syok

RESUSITASI Segera kritis dan mengancam anafilaksis; trauma
nyawa atau anggota multiple/ kompleks/cedera
badannya menjadi cacat berat yang membutuhkan
bila tidak segera resusitasi; syok; pasien tidak
mendapat pertolongan sadar (GCS 3-9); over dosis;
atau tindakan darurat kejang; cedera kepala berat;
(gawat darurat) obstruksi jalan napas

II ≤ 15 Pasien berada dalam Nyeri dada akut; aritmia

EMERGENSI menit keadaan gawat, akan jantung hebat; cedera kepala
menjadi kritis dan (GCS 10-13); gangguan
mengancam nyawa bila pernafasan berat (PO2 <
tidak segera 85%); nyeri hebat;
mendapatkan sengatan/gigitan binatang
pertolongan atau berbisa; overdosis (sadar);
tindakan darurat gangguan psikiatri berat,
perdarahan akibat fraktur
multiple.

III ≤ 30 Pasien berada dalam Cedera kepala (GCS 14-15);

URGENSI menit keadaan tidak stabil, nyeri abdomen sedang;
dapat berpotensi fraktur tertutup; penyakit-
menimbulkan masalah penyakit akut; trauma
serius tetapi tidak dengan nyeri sedang
memerlukan tindakan
darurat, dan tidak
mengancam nyawa
(darurat tidak gawat)
IV Pasien berada dalam Cedera kepala ringan (tanpa
LESS ≤ 60 keadaan stabil dan tidak muntah dan tanda-tanda
URGENT menit memerlukan tindakan vital normal); nyeri kepala
darurat dan tidak ringan; sakit ringan.
mengancam nyawa

V ≤ 120 Pasien stabil, tidak Ganti verbant; permintaan

RUTIN menit mengancam nyawa, tidak rujukan; control ulang;
memerlukan tindakan medical check up
segera, hanya perawatan
lanjutan

3
 Menurut Brooker (2008), dalam prinsip Triase diberlakukan sistem
prioritas, prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan
mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat
ancaman jiwa yang timbul:
Dalam aktivitasnya, digunakan label merah, kuning, hijau dan
hitam sebagai kode triase pasien, seperti berikut:
a. Merah (prioritas I) sebagai penanda pasien yang membutuhkan
stabilisasi segera dengan keadaan mengancam jiwa atau fungsi
vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai
kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan
bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan
sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak,
syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combustion
tingkat II dan III > 25%
b. Kuning (prioritas II) potensial mengancam nyawa atau fungsi vital
bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh:
patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25%,
trauma thorak/ abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
c. Hijau (prioritas III) perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak
perlu segera. Penanganan dan pemimdahan bersifat terakhir.
Contoh luka superfisial, luka-luka ringan.
d. Hitam, pasien memang tidak akan dapat diselamatkan atau sudah
meninggal dunia.

Prinsip-prinsip Triase
 Triase umumnya dilakukan untuk seluruh pasien
 Waktu untuk triase per orang harus tidak lebih dari 30 detik
 Prinsip utamanya adalah melaksanakan prioritas dengan urutan
“nyawa” > “fungsi” > “penampilan”
 Bila melakukan triase pada kasus bencana massal, maka kartu
triase akan dipasangkan kepada korban luka untuk memastikan
urutan prioritasnya
 Dilakukan evaluasi ulang secara periodik terutama pasien di label
merah dan kuning.

Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat diseleksi berdasarkan

kondisi kegawatdaruratannya dengan menggunakan Australian Triase
Scale (ATS) sebagai berikut :

1. ATS 1 adalah kondisi yang mengancam jiwa (atau resiko besar

mengalami kemunduran) dan perlu intervensi yang cepat dan
agresif.
2. ATS 2 adalah :
o pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami
kemerosotan secara cepat yang apabila tidak ditangani dalam
10 menit dapat mengancam jiwa atau mengakibatkan
kegagalan organ.

4
 o pasien yang dengan pemberian obat yang dimana hasil
ahkirnya sangat tergantung dari seberapa cepat obat itu
diterima oleh pasien ( misalnya : trombolisis, antiracun)
3. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin
akan berkembang menjadi mengancam nyama atau menimbulkan
kecacatan bila tidak ditangani dalam waktu 30 menit
4. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami
kemerosotan atau akan menghasilkan outcome yang berbeda bila
dalam 1 jam pasien belum ditangani. Gejala berkepanjangan.
5. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengan gejala yang
minor, dimana hasil ahkirnya tidak akan berbeda bila penanganan
ditunda sampe 2 jam setelah kedatangan.

Adapun berikut ini adalah berbagai kondisi yang dapat

dikategorikan termasuk sebagai kasus emergensi, antara lain :

1. ATS 1 :
o Henti Jantung
o Henti Napas
o Resiko sumbatan jalan napas
o Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
o Distress / Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)
o Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi
o Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)
o Kejang terus menerus atau berkepanjangan
o Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
o Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap
kekerasan yang berbahaya
2. ATS 2 :
o Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur
berlebih yang membahayakan
o Distress / kesukaran pernapasan berat
o Gangguan Sirkulasi :
 Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi
yang buruk Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)
 Hipotensi dengan gangguan hemodinamik Kehilangan
darah hebat
 Nyeri dada kardiak
o Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
o Kadar Gula Darah < 2 mmol/l
o Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
o Hemiparesis / disfasia akut
o Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
o Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan
irigasi
o Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim
terorganisasi)
o Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
o Riwayat penyakit resiko tinggi

5
 o Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara
signifikan
o Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan /
berbahaya
o Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA
(Abdominal Aortic Aneurysm) / Aneurisma Aorta Abdominalis,
atau Kehamilan ektopik
o Perilaku / Psikiatrik: Kasar atau agresif
o Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
Membutuhkan pengekangan
o Agitasi atau agresi berat
3. ATS 3 :
o Hipertensi berat
o Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
o Sesak napas sedang
o Saturasi O2 90 – 95
o Kadar Gula Darah > 16 mmol/l
o Riwayat kejang (saat ini sadar)
o Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien
onkologi, Rx steroid
o Muntah terus menerus
o Dehidrasi
o Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat –
saat ini sadar
o Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang
membutuhkan analgesik
o Nyeri dada non-kardiak dengan tingkat keparahan sedang
o Nyeri perut tanpa ciri-ciri resiko tinggi – tingkat keparahan
sedang atau pasien usia > 65 tahun
o Trauma ekstremitas sedang – deformitas, laserasi yang parah,
o Ekstremitas – Perubahan sensasi, tidak ada pulsasi
o Trauma – Riwayat penyakit resiko tinggi tanpa resiko tinggi
lainnya
o Neonatus stabil
o Anak beresiko
o Perilaku / Psikiatrik:
 Sangat tertekan, resiko menyakiti diri sendiri Psikotik
akut atau gangguan pikiran
 Krisis situasional, sengaja menyakiti diri sendiri Agitasi
/ menarik diri / berpotensi agresif
4. ATS 4 :
o Perdarahan ringan
o Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
o Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress
pernapasan
o Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
o Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
o Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
o Muntah atau diare tanpa dehidrasi

6
 o Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
o Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir,
kemungkinan patah tulang, laserasi tidak terkomplikasi yang
membutuhkan investigasi atau intervensi – tanda vital
normal, nyeri ringan / sedang
o Gips terlalu ketat, tanpa kerusakan neurovaskuler
o Sendi bengkak dan panas
o Nyeri perut tidak spesifik
o Perilaku / Psikiatrik :
o Masalah kesehatan mental semi-urgent
o Dalam observasi dan/atau tidak ada resiko langsung terhadap
diri sendiri maupun orang lain
5. ATS 5:
o Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
o Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini asimtomatik
o Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
o Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
o Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak membutuhkan
jahitan)
o Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka, perban
kompleks
o Imunisasi
o Perilaku / Psikiatrik :
 Pasien yang dikenal dengan gejala kronis Krisis sosial,
pasien baik secara klinis
 Untuk pasien anak-anak digunakan standard yang
berbeda, karena kondisi pada anak jauh lebih
berbahaya daripada dewasa

TRIASE ANAK < 6 BULAN

RESIKO TINGGI RESIKO SEDANG

 Pemberian makanan < ½ normal

 Sering mengantuk, Penurunan aktivitas, Konvulsi
 Tangisan lemah, Kadang mengantuk
 Pernapasan Apnea atau Sianosis, Sesak napas
 Sirkulasi Kulit pucat
 Output cairan Muntah kehijauan
 < 4 x popok basah / hari, >5 x muntah dalam 24 jam, Kencing
kurang dari biasanya
 Feses Tinja berdarah

7
 BAB III
TATA LAKSANA

Proses Triase dimulai ketika pasien masuk pintu IGD. Perawat

Triase harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat
singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah
pasien yang berada dibrangkar sebelum mengarahkan ke ruang
perawatan yang tepat.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan
cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk
pengkajian dokter Triase. Dokter dan perawat Triase bertanggung jawab
untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya
bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor
jantung dan tekanan darah, dll.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak
atau gawat darurat. Pengkajian dilakukan setiap 5-15 menit/ lebih bila
perlu. Setiap pengkajian ulang ditulis dalam rekam medis.
Instalasi Gawat Darurat RS yang menyelenggarakan pelayanan
gawat darurat selama 24 jam melaksanakan kegiatan Triase yang
ditujukan untuk menyeleksi dan melayani pasien berdasarkan kondisi
kegawatandaruratannya dan bukan berdasarkan urutan kedatangan
pasien sesuai dengan prosedur. Triase harus dilakukan awal sejak pasien
tiba di IGD oleh dokter atau perawat yang terlatih dan berpengalaman.
Petugas ini harus memastikan adanya penilaian ulang terhadap pasien
yang masih menunggu dan apabila keadaan berubah, dapat melakukan
triase ulang.
Area Triase haruslah mudah dijangkau dan bertanda jelas. Untuk
ukuran tempat harus memungkinkan untuk memeriksa pasien, memberi
privasi dan dapat dengan jelas melihat ke arah pintu masuk, selain itu
juga aman bagi petugas.
Setiap dilakukan triase harus ada dokumentasinya. Pencatatan ini
mencakup :
1. Tanggal dan jam pemeriksaan
2. Nama petugas triase
3. Diagnose utama yang ada
4. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan problem yang ada
sekarang
5. Alokasi berdasar kategori triase
6. Waktu dan alasan dilakukan re-triase ulang
7. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :

Setelah diseleksi, dilakukan tindakan sebagai berikut :

 Ditangani di tempat periksa/tempat tindakan sesuai dengan kondisi
klinisnya.
 Jika didapatkan kegawatdaruratan yang mengarah pada kondisi
cardiac arrest dan/atau respiratory arrest segera ditangani di ruang
resusitasi.
 Jika pasien yang datang termasuk ATS 4 dan ATS 5 datang pada
jam kerja maka diarahkan ke Instalasi Rawat Jalan untuk

8
 mendapatkan penanganan sesuai dengan kondisi klinisnya dan
bilamana perlu dianjurkan untuk mendapatkan pemeriksaan oleh
dokter spesialis. Jika pasien datang di luar jam kerja maka
dilakukan penanganan sesuai dengan kondisi klinisnya setelah
kasus-kasus gawat darurat terlayani.
 Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal dunia (death on
arrival). Dipastikan terlebih dahulu bahwa pasien memang sudah
meninggal dunia, untuk kemudian dibawa ke kamar jenazah.

Kategori waktu respon maximum :

 ATS 1 : Segera
 ATS 2 : 10 menit
 ATS 3 : 30 menit
 ATS 4 : 60 menit
 ATS 5 : 120 menit

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir Triase
2. Form Assesmen IGD

10