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MINISTERE DE L’INTERIEURE
PROVINCE………………………………
N°……………………………ARRDT.URB
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Que la nommée…………………………………………………………………………………………………
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Demeurant au : …………………………………………………………………………………………………
Lien de parenté :
De ………………………………………, né le ………………………………………………………………
La présente attestation est délivrée à l’intéressé pour servir et valoir ce que de droit