ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU MELAHIRKAN

No. Medical Record

ASESMEN KETIKA MASUK

Ruang/RS
Waktu Kategori Tipe pembayaran
Tanggal Masuk
Pk. 04.00 Wib ( ) Klien RS (√) Rujukkan ( ) Pribadi (√) Jaminan
03 Juli 2018
KIS
Umur 23 thn Suku Batak Pendidikan Pekerjaan
Nama ibu Dewi
SMA IRT
Alamat
Nama suami
Jl. Desa Unte Mungkur IV Kecamatan Kolang
Wandri

Cara kedatangan ke ruangan bersalinan ( ) Kursi Roda ( ) TT (√) berjalan dengan

Yang menemani Wandri Hubungan Suami Alamat Jl Desa Unte Mungkur IV

Alasan ke datangan (√) Pecah ketuban ( ) Perdarahan vagina ( ) His teratur ( ) Rencana SC ( )
Linnya

RIWAYAT KESEHATAN DAN POLA KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Pemeriksaan kehamilan ini ( ) Tidak di lakukan (√) Di lakuakan sejak usia kehamilan Frenkuensi
3 kali ( ) Tidak teratur (√) Teratur

Persiapan sebelum melahirkan (√) Tidak ada ( ) Senam hamil ( ) Kelas prenatal tentang
BB ibu sebelum hamil 48 BB ibu sekarang Kenaikan BB ibu Diet khusus
TB ibu 152 cm
kg 57 kg 9 kg -
Gravid Alerm Premat Aborsi Hidup Ektopi Kemba Stilloorn HPHT TTP Usia
a - ur - - 2 k- r - - 7-10- 14- gestatis
2 2017 07-
2018
Penyakit / komplikasi yang menyertai sebelum / selama kehamilan ini
-

Penyakit / komplikasi yang menyertai kehamilan dan persalinan yang lalu

-
Makan/minum terakhir Istirahat/tidur terakhir Pengalaman nyeri

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda – tanda vital Paloasi leopold DJJ Aktivitas Prosedur khusus
TFU 3 jr bwh x/menit janin
S N P TD
pst (√ ) Ada Tgl pk l
Punggung (√) Teratur normal (√) Tidak ada
Presentasi ( )Tidak ( ) Ada ( ) USG
Turunya janin teratur hipoaktif ()
36 oC 80 x/i 100 100/70
(√) Konvergen ( ) Ada Amniosentesis
mmHg
( ) Divergen Terdengar di hiperaktif Hasil
( ) Tidak ada
Kontraksi Rahim Cairan ketuban Perdarahan vagina
Ada/tidak cairan ( ) Tidak ada
( ) Tidak ada
ketuban mengalir ( ) Bercak darah
(√) Ada
keluar dari vagina ? (√) Lendir berdarah
Mulai di rasakan ( ) Tidak ada Waktunya
Tanggal 01 Juli 2018 Pk. 05.15 Wib
(√) Ada mengalir ( ) NA
Frenkensi kontraksi / 10 deras (√ ) Bersamaan dengan nyeri
menit ( ) Ada hanya abdomen / his
(√) Teratur ( ) Tidak teratur
menetes

Lama satu kontraksi Tgl Jumlah

Pk. ( ) NA
Intensitas kontraksi Warna cairan ketuban ( ) Sedikit
( ) NA (√) Sedang
(√) Jernih ( ) Banyak
( ) Berdarah
( ) Mekonium
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA

Data Obyektif/Suyektif Etiologi Masalah

Penurunan hormone
DS : Klien mengatakan nyeri Gangguan rasa nyaman
Ekstrogen
perut bagian bawah pada pagi
tadi
Hipotalamus
-Klien mengatakan keluar
lendir bercampur darah dari
Adanya kontraksi
kemaluan
-Klien cemas dengan kondisi
Adanya HIS
nya pada saat ini
DO : G : 2 P: 2 A:0
Timbulnya nyeri pada perut
Hamil 38 minggu inpartus
bagian bawah
kala I
Fase aktif janin tunggal hidup
TFU : 3 Jr dibawah pusat
a.DJJ : 130 x/i
b. His tiap : 3x/10 menit
Lamanya 30-40 x/detik
kualitas sedang
c.PD : Partio
d.Pembukaan : 8 Longgar 5
(cm)
e.Ketuban (T)
f.EFF : 100 %
g.Penularan HI-II
TD : 100/70 mmHg
S : 36, O Oc
N : 80 x/i
P : 100 x/i

Prioritas Maslah Dan Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri akut pada abdomen dan kontraksi uterus selama
persalinan
2. Gangguan rasa nyeri b/d adanya luka episiotomy dan nyeri akut HIS
3. Peningkatan nafsu makan yang tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

PERENCANAAN KEPERAWATAN (RENPRA)

Nama ibu : Ny. D Umur :23 Tahun Agama :Islam
Ruangan/ Klinik / RS : Puskesmas Poriaha

Hari/ Nomor & Diagnosa Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan
Tanggal/
Bulan/
Tahun/
Pukul

Rabu 03 Juli Gangguan rasa nyaman 1. Ukur vital sign 1. Mengetahui

2018 b/d nyeri akut pada 2. Monitor HIS keadaan umum
04.55 - 05. 00 abdomen dan kontraksi 3. Beri posisi yang klien
WIB uterus selama nyaman 2. Mengetahui
persalinan 4. Anjurkan teknik kekuatan dan
relaksasi yang baik lamanya kontraksi
5. Ajarkan klien teknik dengan memberikan
mengedan yang baik posisi yang nyaman
dapat mengurangi
rasa nyeri
3. Denganmengajarkan
teknik relaksasi
yang baik dapat
mengatasi kontraksi
uterus selama
 proses persalinan
4. Dengan
mengajarkan teknik
mengedan yang baik
sehingga dapat
memperlancar
proses persalinan

1 Dengan
Rabu 04 Juli Gangguan rasa nyeri - Anjurkan pasien untuk menganjurkan pasien
2018 b/d adanya luka mobilisasi bertahap untuk mobilisasi
05.30 – 06.00 episiotomy dan nyeri terhadap luka
- Jelaskan kepada klien
WIB akut HIS episiotomy dapat
proses terjadinya nyeri
mempercepat proses
- Jelaskan hubungan rasa penyembuhan
nyeri dengan luka
2.Dengan memberikan
episiotomi
penjelasan kepada klien
- Jelaskan cara vulva dapat memahami,
hygiene yang benar menerima keadaannya,

3.Dengan menjelaskan
hubungan nyeri dengan
luka episiotomi yang
belum sembuh maka
klien mengetahui
penyebab dari nyeri

4.Dengan menjelaskan
hygiene yang benar
dapat mempercepat
proses penyembuhan
dan mencegah infeksi
Rabu 04 Juli Peningkatan nafsu 1.Pantau TTV 1.Dengan mematau

2018 makan yang tinggi TTV kita tau keadaan

2.Ajarkan teknik
06.00-07.00 pasien
relaksasi
WIB
2.Dengan mengajarkan
3.Beri nutrisi yang baik
teknik relaksasi pasien
dapat tenang dengan
kondisi nya

3.Berikan nutrisi pada

ibu agar cepat
penyembuhan luka
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Elsa Mei Hartati Siahaan

Pembimbing : Duma Pratiwi Purba S.Kep,N.S
Nama/Umur klien : Ny.D/23 Tahun

Nama RS/klinik : Puskesmas Poriaha

Hari/tgl/waktu No. Implementasi Evaluasi

Diagnosa
03 Juli 2018 I S : Klien mengatakan
04.55 – 05.00 1. Kaji TTV
nyeri
Wib
2.Berikan posis yang nyaman
O : Klien tampak
3.Kaji skala nyeri kesakitan

A : Masalah sebagian
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

S : Klien mengatakan
03 Juli 2018 II 1.Kaji TTV nyeri pada abdomen
06.30 -06.40
Wib
2.Kaji skala nyeri
O : Klien tampak
3.Pantau keadaan klien lemas
 A : Masalah sebagian
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan

S : Klien menyatakan
1.Pantau keadaan pasien tidak nyeri
03 Juli 2018 III
07.00-07.30
2.Beri posisi yang nyaman
Wib O : Klien tampak

3.Beri nutrisi yang baik tenang

4.Kaji skala nyeri A : Masalah sebagian

teratasi

P : Intervensi
dihentikan
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL. A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS

Nama/NIM Mahasiswa : Elsa Mei Hartati S / 16-01-477

Nama RS/Klinik/Ruangan : Puskesmas Poriaha
Hari/Tanggal/Waktu : Senin 03 Juli 2018, 07.00 Wib
Pembimbing : Duma Pratiwi Purba S.Kep,NS

Nama / Umur Klien : Dewi Panggabean / 23 thn G...2..P..1...A....0....

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nifas hari ke-pertama(1)
Agama : Islam

PENGKAJIAN AWAL
RIWAYAT PERSALINAN
(Tipe persalina, waktu, lama kala I,II, III, perdarahan kala III,intervensi-intervensi selam kala

I s.d kala IV, kelainan gangguan.

- Tipe Persalinan: Normal,Waktu : 04.55 WIB, Perdarahan : Tidak ada

-Kala 1 (pembukaan ):1-10,Kala 2 (pengeluara janin) : 05.00 Wib

Kala 3(pengeluaran plasenta); 05.00 Wib 5-10kala 4(pemantauan) ;1-2 jam

Intervensi selama kala1 (memakai peralatan yang sudah di TTD)

Keluhan:tidak ada/perlengkapan ibu: baju untuk bayi,sarung tangan dan kaki,sarung panjang ,

Bedak,minyak kayu puti,sampo bayi ,bedong.

KEADAAN UMUM
(kesadaran, keadaan fisik, fatique, warna kulit dll)

kesadaran pasien baik (composmentis)

Keadaan fisik (baik)

Warna kulit (Putih)

Keluhan :

- Mules pada abdomen sapai kepinggang

- lemas dalam perawatan bayinya
.......................................................................................................................................................
Vital sign

TD,120\80 mmHg TEMP37,0oC HR : 28 x/I BB 53 Kg

KEPALA

Bulat,bersih, rambut tidak bau .

Keluhan :Tidak ada

THORAKS DAN DADA

(Kepala umum jantung dan paru, kondisi payuda, keadaan dan sekresi putting)

Keluhan :

- jantung dan payudara bulat, penuh+berisi keadaan puting baik, bersih dan sekresi

puting baik.

Keluhan : Px merasa nyeri pada abdomen

EKSTREMITAS BAWAH
(Ada/tidaknya varies, edema, tanda – tanda vital homand, refleks dan nadi perifer)

Varises (+) nadi parifer teraba dan baik.

Ebema (-) pada punggung badan kiri dan kanan ,

Tanda-tanda normal

Keluhan : Mules dan Nyeri

PERINEUM
(Ada/tidaknya robekan, tipe dan penyembuhan episiotomi, serta kebersihannya, ada/tidaknya

edema, hemorrhoid, dll) ada robekan pada persalinan ,persalinan baik ,tidak ada edema ada

robekan maupun hemorrhoid.

Lokea (jumlah, warna, konsistensi, dan bau)

Lokea ada,kec , konsistensi cair kecoklatan,lembek,

Keluhan : klien merasa tidak nyaman dengan pengeluaran nya.

PEMENUHAN KEBURUHAN SEHARI-HARI

Mobilisasi Fisik : Ditempat tidur

Klien dapat kiri dan kanan dengan baik tetupi dengan bantuan

Istirahat dan tidur : 2 jam dan tidur 8 jam

Asupan Nutrisi :Nasi,Sayur,Ikan,buah,Susu

Baik,minum air putih 300cc + 1 porsi nasi habis pada pagi hari.

Eliminasi Bowel dan Urine (Waktu pengosongan pertama, spontan atau bantuan, jumlah dan

frenkuensi pengosongan selanjutnya)

-Negatife

Keluhan :
- Badan terasa nyeri

ADAPTASI PSIKOLOGIS
(Bonding and attachment, fase adaptasi psikologis, tanda-tanda “blues”

-Baik

KESIMPULAN
PENGKAJIAN LANJUT IBU NIFAS MASA NIFAS
Tgl 03 Juli 03 Juli 03 Juli
2018 2018 2018
Waktu 07.00 – 07.00- 07.00-
07.20 wib 07.22 wib 07.30
wib
Warna : N N N
Normal, pucat, cianosis,
K kemerahan
U Suhu : Hangat Hangat Hangat
L Hangat, panas, dingin
I Kelembaban : Bekeringat Berkeringat Hangat
T Kering, basah, lembab,
berkeringat
Kondisi tempat IV: Paten Paten Paten
Paten, macet, tanda infeksi
Kondisi : Berisi Berisi Berisi
M Lembut, berisi, penuh,
A bengkak, merah, nyeri
M Puting : N N N
A Mormal, datar, masuk ke dalam
E Merah, nyeri, pecah, lecet
Tinggi : U/U U/U U/U
U U/U = pada umbilikus
T J/U = ....... Jari di atas
E umbilikus
R U/J = ........ Jari di bawah
I umbilikus
U
S Posisi ; Midline Midline Midline
Midine
Kanan umbilikus, kiri umblikus

Konsistensi Kenyal Kenyal Lembut

Kenyal, lembut, kenyal dengan
massage

Warna : Rubra Rubra Rubra

L Rubra, serosa, alba
O
C Jumlah 2*/hari 2*/hari 1*/hari
H Waktu ganti duk
I Luas duk yang basah
A
Bau : + Ada 0 = Normal 0 =
+ = ada Normal
0 = tidak berbau / normal

Kondisi Utuh Utuh Utuh

P utuh/menyatu, bengkak, edema
E haematom,
R Bersih, kotor
I
N Episiotomi : N N N
E N = bersih, kering, menyatu,
U edema, kemerahan pengeluaran
M
Hemorrhoid + Ada 0=Tidak 0=Tidak
+ = ada ada ada
0 = tidak ada
Edema lembut, nyeri

Abdomen : Lembut Lembut Lembut

S Lembut distensi
E
K bising usus/peristatik : O O N
S Normal, heparaktif, hipoaktif, 0
I = tidak ada, flatus
O
N Insisi : N N N
Normal (menyalu, kering,
S bersih), edama,
E Kemerahan, nyeri tidak bisa
S dilihat, darinage
A
R Balutan : Kering Kering Kering
E Kering dan terbalut, basah
A ,tidak terbalut

Pengangkatan jahitan - - -

Suara nafas : - - -
Bersih, reles, ronchi, wheezing
pada
inspirasi, wheenzing pada
expirasi

Posisi : Semi - Semi

Miring ke kanan dan ke kiri, fowler fowler
supine, semi fowler –fowler

Tgl 03 Juli 2018

Waktu
Edema : N N
1. edema
minimal pada area
Pedal dan pretibal
2. edema di
tandai pada extremitas
bawah dan tangan
3. Edema
terdapat pada wajah, dinding
 abdomen
Baeah dan sacrum
4. Edema
anasarca (edema
Massiv general & ascites)
Homan’s sign kiri dan kanan : O O
0 = negatif
+ = positif
Hipotensi orthostatik ; - -
√=+
+=-
TD 130/70 120/80 120/70
Nadi 28 x/i 28x/i 24x/i
Suhu 36 c 36 c 36
RR 120x/i 120 x/i 130x/i
Tenang, cemas, gelisah, takut, Teranng Terang Terang
bermusuhan, depresi, labil, affek
dalar

Di tempat tidur - - -
Ambulasi - - -
Ke kamar mandi - - -
Mandi dengan waslap di tempat tidur - - -
Mandi guyur - - -
Pericare - - -
Foley care - - -
Nafsu makan : baik baik baik
Puas, baik, cukup, tidak ada
Tipe : - - -
Cairan jernih, M I, M II, MB
Feses : N N N
Konsistensi
Waktu BAB/frenkuensi
Urin : + + +
Waktu pengosongan, jumlah,
+ = Spontan
0 = Tindakan (kateter)
Foley : - - -
Patent, irrigasi, pelepasan
Enema, suppositoria - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL.A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
ANALISA DATA

Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah

1.DS :Klien mengatakan Peningkatan frekuensi pada Nyeri

adanya nyeri pada abdomen
DO :-Klien tampak kesakitan daerah simfisis pubis
-Klien tampak wajah
meringis kesakitan Terjadinya his

Mk : Nyeri

2.DS:-Klien mengatakan Zat makanan / minuman yang Mual

nyeri asam
-Klien mengatakan
Mules Pencernaan
DO : Klien tampak gelisah

Meningktan metabolic usus

3.Ds:-Klien mengatakan nyeri Penigkatan nafsu makan

- Klien Mengatakan nafsu
makan meningkat Pencernaan
DO : Klien tampak lemas
PeningkatanMetabolik tubuh
Prioritas Masalah Dan Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyeri berdasarkan pada abdomen

2. Gangguan rasa cemas terhadap kecamasan yang di hadapi
3. Peningkatan nasfu makan
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB TAPANULI TENGAH
JL.A.R Surbakti Sihaporas Kel. Sibuluan Nauli
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Ibu Ny Dewi Ruang/Klinik Puskesmas Poriaha

Usia 23 tahun Agama Islam

Tanggal /waktu No. Diagnose Intervensi Rasional

03 Juli 2018 I 1.Kaji TTV 1.Mengetahui keadaan

umum klien
07.00- 07.20 Wib Gangguan rasa 2.Kaji skala nyeri
nyeri pada 2.Mengetahui skala nyeri
3.Beri posisi semi fowler
abdomen pasien

3.Berikan posisi yang

nyaman pada klien

II

03 Juli 2018 1.Pantau TTV 1.Mengetahui keadaan

Gangguan rasa
umum klien
07.20-07.40 Wib cemas 2.Beri posisi yang nyaman
2.Dengan memberikan
3.Kaji kesadaran klien posisi yang nyaman pada
klien dapat
menenangkan
kondisinya
 III

03 Juli 2018 Peningkatan 1.Kaji keadaan klien 1.Mengatahui keadaan

nafsu makan umum klien
07.40-08.00 Wib 2.beri posisi yang nyaman
dan kaji skala nyeri 2. Dengan memberikan
posisi yang nyaman
3.berikan asupan gizi yang
dapat mengurangi rasa
baik bagi klien
nyeripada klien

3.Dengan memberikan
asuhapan yang bagi
penyumbuhan luka cepat
dapat selesai