CATATAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTERGRASI NAMA :

Bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lainnya Kesediaan Menerima Informasi : Ya Tidak ASESSMENT
Kebutuhan penerjemah : Ya Tidak KEBUTUHAN
Pendidikan pasienluarga/ke : SD SLTP SLTA S1/S2 EDUKASI
Kemampuan baca tulis : Baik Kurang
Hambatan edukasi (mohon lingkari) :
1.Tidak ada 4. Penglihatan terbatas 7. Hambatan budaya 10. Lainnya.....
2.Bahasa 5. Gangguan bicara 8. Fisik lemah
3.Kognisi terbatas 6. Emosi 9. Motivasi kurang
MATERI EDUKASI Tanggal SASARAN Metode Waktu Material EDUKATOR Evaluasi Tanggal
(mohon bertanda cheklist ) Edukasi (pasien/keluarga/lain-lain) Edukasi (durasi) Edukasi Re-edukasi
Nama TTD Nama TTD
1.Dokter Spesialis /DPJP/ Dokter V Verbal Brosur Sudah
umum (poli/ IGD /ruangan) Tertulis Leaflet Mengerti
Demontrasi Audiovisual Re-edukasi
Re-
demontrasi

2.Keperawatan Verbal Brosur Sudah

Tertulis Leaflet Mengerti
Demontrasi Audiovisual Re-edukasi
Re-
demontrasi