TRAUMA PELVIS

Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua
tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-tulang
innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di
bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai
penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.

1. Fraktur Pelvis
a. Kalsifikasi anatomis fraktur pelvis
Sebuah pemahaman tentang pola fraktur dan mekanisme cedera sangatlah
penting. Young and Burgess menggambarkan klasifikasi berdasarkan mekanisme cedera.
Sistem ini dibuat untuk memberikan traumatologis dapat memperkirakan cedera berat
lain yang menyertai pada pelvis dan abdomen. Terdapat 3 mekanisme cedera mayor
menurut Young and Burgess, yaitu :
1. Cedera kompresi lateral.
Tabrakan dari arah lateral dapat mengakibatkan berbagai macam cedera, tergantung
dari kekuatan tabrakan yang terjadi.
a. Tipe AI (impaksi sakral dengan fraktur ramus pubis sisi yang sama (ipsilateral)—
cedera yang stabil.
b. Tipe AII (impaksi sakral dengan fraktur iliac wing ipsilateral atau terbukanya SI
joint posterior dan fraktur ramus pubis)
c. Tipe AIII (sama dengan tipe An dengan tambahan cedera rotasional eksterna
dengan SI joint kontralateral dan fraktur ramus pubis
2. Kompresi anteroposterior, yang dihasilkan oleh gaya dari anterior ke posterior yang
mengakibatkan terbukanya pelvis.
a. Tipe BI (diastasis simfisis <2,5 cm dengan sisi posterior yang intak)—cedera
yang stabil
b. Tipe BII (Diastasis simfisis >2,5 cm dengan terbukanya SI joint tapi tidak terdapat
instabilitas vertikal)
c. Tipe BIII(Disrupsi komplit dari anterior dan posterior pelvis dengan kemungkinan
adanya pergeseran vertikal)
 3. Vertically unstable atau shear injury, Hemipelvis yang tidak stabil atau disebut juga
dengan fraktur malgaigne.

b. Patofisiologi Perdarahan Retroperitoneal Pada Fraktur Pelvis

Susunan anatomi yang sedemikian rupa dari ateri dan vena menjelaskan frekuensi
dan besarnya perdarahan yang terjadi pada fraktur pelvis. Tanpa melakukan angiografi,
tidak mungkin untuk mengetahui secara klinis apakah perdarahan retroperitoneal
disebabkan kerusakan arteri, vena ataupun kapiler. Kebanyakan dari hematoma pada
pelvis, biasanya berasal dari sistem vena dan tertahan oleh peritoneum yang intak.
Mekanisme hemostatik normal menyebabkan terjadinya hematoma, walaupun sebagian
terus meluas dan menyebabkan syok hemorhagik, mungkin juga pada perdarahan akibat
kerusakan arteri.Hematom arteri atau vena dari retroperitoneal dapat mengimbibisi ke
mesenterium intestinal dan membuat gejala klinik akut abdomen. Hematom
retroperitoneal juga bisa robek melalui peritoneum menuju rongga abdomen, yang
menghilangkan efek tamponade. Pasien fraktur pelvis dengan hipotensi mempunyai
angka mortalitas 50%. Perdarahan dari fraktur pelvis yang berasal dari laserasi dari
vaskularisasi pelvis dan terkumpul pada rongga retroperitoneal, tapi terlihat sebagai
perdarahan dapat terjadi dari sumsum tulang yang fraktur (terutama pada orang tua
dengan tulang yang rapuh). Koagulopati adalah salah satu sebab dari perdarahan
retroperitoneal dan harus selalu dipertimbangkan bila pasien tidak memeberikan respon
dengan resusitasi.
c. Metode Penatalaksanaan
Military Antishock Trousers
Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat
memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas
bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST
dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena
untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan
abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau
bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan
fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang
tersedia secara komersil.

Pengikat dan Sheet Pelvis

Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada
awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi.
Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara
biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah
ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah
studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan
rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC.

Fiksasi Eksternal
Fiksasi Eksternal Anterior Standar
Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi
pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak
stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari
beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan
perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa
pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator
eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis “open
book” mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu
tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur
hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.
C-Clamp
Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang
adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi
posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-
clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi
kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati
persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera
iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan
fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah
alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.

Angiografi
Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah
berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan
agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan
embolisasi dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10%
pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki
Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain,
8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi.
Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis
kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari
46 pasien dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil,
termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif
(58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28 pasien dengan instabilitas
hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis menunjukkan perdarahan
arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal tersebut sukses
menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk
menganjurkan “embolisasi bersifat lebih-dulu”, menekankan bahwa jika sebuah arteri
yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk
mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan
darah. Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral
untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang
disebabkan oleh vasospasme.
Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki
hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak
kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan.
Studi lain menemukan bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin
masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara
agresif dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif
untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan
vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis
berkekuatan-tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien
hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

Balutan Pelvis
Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis
langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama
lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi
eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada
pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur
pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa
embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri.
Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis – balutan retroperitoneal – telah
diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan
retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak
dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek
tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah
minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan
hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang kurang penting. Cothren dkk
melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien
yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan.
Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi
selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat mengontrol
perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.

Resusitasi Cairan
Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk
menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (≥16-gauge) kanula intravena
harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan
 kristaloid ≥ 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada
dalam kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus
kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa
tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat
disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan
antibodi minor lainnya. Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch
membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling
banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya
sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat
diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non crossmatch (yaitu,
kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan
bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi
dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan.

2. Gangguan sistem genitourinarius

Komponen mayor dari sistem genitourinarius yang terlibat dalam trauma pelvis adalah
kandung kemih dan urethra. Kandung kemih terletak di superior dari dasar pelvis (otot
coccygeal dan levator ani). Otot ini terletak di atas ligamentum. Fascia dari lantai pelvis
mobile dan jarang. Pada laki-laki, prostat berada antara kandung kemih dan lantai pelvis dan
ditutupi oleh membran yang cukup tebal. Urethra melalui prostat dan keluar dibawah lantai
pelvis. Arteri, vena dan nervus pudendal (S2-4) berhubungan dengan pasase urethra
menembus difragma urogenitale, dan nervus otonom pelvis (S2-4) yang bertanggung jawab
pada mekanisme ereksi pada laki-laki. Perbatasan antara prostat dan lantai pelvis sangat kuat
seperti juga urethra pars membranosa. Titik lemah pada area ini adalah urethra dibawah
diafragma pelvis dalam pars bulbosa. Ketika kandung kemih dalam keadaan penuh dan
ditekan dengan kekuatan yang besar, dapat terjadi ruptur urethra pada laki-laki ( paling sering
pada pars bulbosa) dibawah lantai pelvis. Kadang-kadang, dapat juga terjadi ruptur urethra
pars membranacea di atas lantai pelvis.
Pada wanita, cedera urethra terjadi paling sering terjadi dekat bladder neck. Kontinensi
urine tergantung pada sfingter eksterna (otot lurik) pada urethra pars membranaceus
(midurethra pada perempuan) dan pada bladder neck (otot polos) pada laki-laki dan
perempuan. Pemahaman tentang anatomi pelvis akan meningkatkan kewaspadaan dalam
mengenali perdarahan retroperitoneal, juga cedera yang mengenai sistem genitourinarius dan
gastrointestinal.

Daftar Pustaka
 Hak, David J., Wade R. Smith, MD , Takashi Suzuki, MD. 2009. Manajemen
Perdarahan pada Fraktur Pelvis yang Mengancam-Jiwa. Jurnal Ortopedi.

Meidi, Unedo. 2008. Trauma Pelvis. Bagian Orthopaedi Dan Traumatologi Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.