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FECHA ENTREVISTADOR
REFERIDO POR:
NOMBRE
ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE
EDAD PROFESION/OFICIO
CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO
ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA
TELÈFONO Casa Trab. Cel.
NOMBRE DE LA MADRE
EDAD PROFESION/OFICIO
CEDULA DE IDENTIDAD LUGAR DE TRABAJO
ESCOLARIDAD LABOR DESEMPEÑADA
TELÈFONOS Casa Trab. Cel.
VIVIENDA
PROPIA AGUA POTABLE
ARRENDADA LUZ
ALLEGADO Nº DE DORMITORIOS
TIPO DE VIVIENDA Nº DE HABITANTES
INDICE CAS FONASA ISAPRE
OBSERVACIONES:
ESTADO EMOCIONAL OTROS
NORMAL MALFORMACIONES
PESO CONVULSIONES
TALLA CIRCULAR AL CUELLO
APGAR BILIRRUBINEMIA
ICTERICIA FIEBRE
INCUBADORA OTROS
PRIMEROS MESES:
PECHO
TIPO DE ALIMENTACIÓN: OTRO
SUEÑO: MOVILIDAD
BALBUCEO
PRIMERAS PALABRAS
PRIMERAS FRASES
DESARROLLO SOCIAL:
RESPETA NORMAS SI NO
COMPARTE JUGUETES SI NO
CARIÑOSO SI NO
SE FRUSTRA CON FACILIDAD SI NO
IRRITABLE AGRESIVO PELEADOR
INTERESES
HÁBITOS:
USA MAMADERA SI NO
COME SOLO SI NO
USA CHUPETE SI NO
SE VISTE SOLO SI NO
PERMANECE CON LA BOCA ABIERTA DE DÍA DE NOCHE
OBSERVACIONES:
ACTUALIZACIÓN
FECHA ENTREVISTADOR
NOMBRE
PARENTESCO FIRMA
ACTUALIZACIÓN
FECHA ENTREVISTADOR
NOMBRE
PARENTESCO FIRMA