FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI AHLI MUDA

KE JENJANG AHLI MADYA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT GIGI AHLI MUDA

Nomor SK Jabfung Terakhir :

Tanggal SK Jabfung Terakhir :

Jenjang yang akan dipangku : PERAWAT GIGI AHLI MADYA

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO Pendidikan Hasil Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai
1 SPRG
2 Diploma III
3 Diploma IV
b. Pelatihan/Workshop/Seminar

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT GIGI AHLI MADYA
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : PERAWAT GIGI AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil

memadai valid asli terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80%
 √ √ √ √
Kegiatan pelayanan Lulus

2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a. Sertifikat Pelatihan √
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan Tdk Lulus
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya,
dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkannya.

……………………., ……………….……..2017

Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT GIGI AHLI MADYA
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : PERAWAT GIGI AHLI MUDA
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar
hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

……………………………..,……………2017

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

----------------------- -----------------------

NIP NIP
 Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

Σ Validasi *
No Sub Unsur Kewenangan Klinis / Butir-Butir Kegiatan Bukti Fisik Portofolio
M V A T
UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MADYA Y
T
I
Y
T
I
Y
T
I
Y
T
I
D D D D
A A A A
A A A A
K K K K

PELAYANAN ASUHAN A. Persiapan pelayanan, meliputi :

1 KEPERAWATAN GIGI 1. Menyusun rencana kerja
DAN MULUT 2. Pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Dokumen dan
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) LogBook
b. Memberikan arahan pre conference dan post conference
c. Membuat instrumen survey kepuasan pelanggan Setiap
d. Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan kegiatan 2
e. Melakukan analisa keluhan pelanggan lembar
3. Evaluasi program pelayanan keperawatan gigi dan mulut
- Mensosialisasikan hasil dan tindak lanjut program keperawatan gigi dan mulut
B. Pelaksanaan pelayanan
1. Melakukan pengkajian atau pemeriksaan
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien berkebutuhan khusus
b. Pemeriksaan vital sign pada pasien berkebutuhan khusus
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien berkebutuhan khusus
d. Penjaringan kesehatan gigi mulut
- Pada individu / kelompok berkebutuhan khusus
e. Pemeriksaan resiko karies
- Penilaian diet kariogenik
- Aplikasi detektor karies
- Pengukuran konsistensi saliva
- Pengukuran PH saliva
2. Melakukan penegakan diagnosa keperawatan gigi
 a. Identifikasi diagnosa / masalah keperawatan gigi pada individu, kelompok,
masyarakat berkebutuhan khusus
b. Identifikasi diagnosis hasil pemeriksaan resiko karies
Memantau hasil pemeriksaan rekomendasi resiko karies
3. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok / masyarakat berkebutuhan khusus
4. Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik
b. Pembersihan karang gigi
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Mengevaluasi kegiatan penyuluhan
d. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
e. Evaluasi program kesehatan gigi dan mulut :
- Program UKGM
f. Pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
- Mengevaluasi kegiatan pelatihan kader
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
b. Pengelolaan hasil pendokumentasian pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
c. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
d. Pengelolaan hasil evaluasi kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

1. Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi dengan
penyulit
2. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut

D. Pelaksanaan tugas khusus

1. Melaksanakan tugas di tempat beresiko
 2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu

2 PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan
PROFESI gigi dan mulut
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanaan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Menerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
 keperawatan gigi dan mulut yang di publikasikan dalam bentuk
- Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional
- Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang di publikasikan dalam bentuk
- Buku
- Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dimuat dalam penerbitan

C. Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang

pelayanan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3. Membuat ketentuan teknis di bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut

D. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan

gigi dan mulut
1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut

JUMLAH PORTOFOLIO

Keterangan :
1. Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait
dengan butir kegiatan tersebut.

2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.
 3. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan
tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung,
jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung
dari SK jabfung terakhir
4. Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%)

Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN
Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relevan.
Dengan kriteria sebagai berikut :

1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/AHLI MUDA yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor

Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak
Perolehan Pelatihan Relevan)
1
2
3

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas

* total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan
Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10
100
2. Karya Pengembangan Profesi
Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dan atau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran,
news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :
 No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Skor
Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diklat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Laporan Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi tepat guna a. Nama Karya
b. Tahun
c. Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan

Keterangan :
 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
 Untuk buku lampirkan buku asli
 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat
 Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi
 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari
lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :

Jenis Karya Tulis Keterangan Kriteria Penilaian Skor

Artikel  Nama jurnal, koran, majalah a. Jurnal terakreditasi
 Volume/bulan/tahun terbit b. Jurnal tdk terakreditasi
Buku  Judul buku a. Internasional
 Nomor ISBN b. Nasional
 Penerbit dan tahun terbit c. Provinsi
d. Kabupaten/Kota
Modul/Diklat  Sasaran/pemakai a. Kualitas Modul Baik
 Lingkup pemakaian b. Kualitas Kurang Baik
 Tahun terbit
 Laporan Penelitian  Judul a. Sebagai ketua
 Tahun b. Sebagai anggota
 Status (ketua/anggota)

Karya Teknologi tepat guna  Nama Karya a. Internasional 50

 Tahun b. Nasional 40
 Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan c. Provinsi 30
d. Kabupaten/Kota 20
e. Tingkat Instansi 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis Pemberi Tingkat Tahun Penilaian Skor

Penghargaan Penghargaan (Relevan/Tidak
Relevan)
1
2
Dst

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10

100