DINAS KESEHATAN KAB.

GARUT
UPT PUSKESMAS CIHURIP
Jln Raya Cihurip No. 118 Ds. Cihurip Kec. Cihurip – Garut
Email : puskesmascihurip@gmail.com

KERTERANGAN KEMATIAN
NOMOR : 440/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Cihurip,

menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Diki Firmansyah

NIK : 3205250610000001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl lahir : Garut, 07-06-1999
Status : belum menikah
Alamat : Kp. Pasir Koneng RT 07 RW 02 Desa Mekarwangi
Kec. Cihurip Kab. Garut
Telah meninggal dunia disebabkan kecelakaan lalu lintas di tempat kejadian pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 03-11-2017
Pukul : 16.15 WIB
Demikian surat keterangan kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya.

Cihurip, 04 November 2017

Kepala UPT Puskesmas Cihurip

Kusyanadi, SKM
NIP. 19710408 199101 1 002
 DINAS KESEHATAN KAB. GARUT
UPT PUSKESMAS CIHURIP
Jln Raya Cihurip No. 118 Ds. Cihurip Kec. Cihurip – Garut
Email : puskesmascihurip@gmail.com

KERTERANGAN KEMATIAN
NOMOR : 440/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Cihurip,

menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Nurhayadin

NIK : 3205251104990002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl lahir : Garut, 11-04-1999
Status : belum menikah
Alamat : Kp. Legok Muncang RT 01 RW 02 Desa Mekarwangi
Kec. Cihurip Kab. Garut
Telah meninggal dunia disebabkan kecelakaan lalu lintas di tempat kejadian pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 03-11-2017
Pukul : 16.35 WIB
Demikian surat keterangan kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya.

Cihurip, 04 November 2017

Kepala UPT Puskesmas Cihurip

Kusyanadi, SKM
NIP. 19710408 199101 1 002