FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Kartirini 1 Nama H. Hasan Syiarudin,SKM
2 NIP 19750803 200501 2 004 2 NIP 19660813 198703 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Saketi 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Saketi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/ KUAL/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada keluarga 0.02 10 500 Rencana 100 12 BLN -
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kompleks
2 0.02 10 500 Kegiatan 100 12 BLN -
pada keluarga
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa
3 0.005 3 600 Tindakan 100 12 BLN -
analisa sederhana
4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0.005 2.5 500 Pasien 100 12 BLN -
5 Penyususnan rencana tindakan keperawatan kompleks 0.007 3.5 500 Kegiatan 100 12 BLN -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.01 5 500 Kegiatan 100 12 BLN -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.008 4 500 Kegiatan 100 12 BLN -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.012 6 500 Kegiatan 100 12 BLN -
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori IV 0.015 7.5 500 Kegiatan 100 12 BLN -
10 Melakukan penyuluhan/ meysusun program penyuluhan dengan metode kompleks 0.04 2 50 Kegiatan 100 12 BLN -
11 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 0.01 5 500 Kegiatan 100 12 BLN -

Pandeglang, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Kartirini H. Hasan Syiarudin,SKM

19750803 200501 2 004 19660813 198703 1 005
Perawat Muda
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada

1 keluarga
10 500 Rencana 100 12 BLN - 10 495 Rencana 85 12 BLN - 260.00 86.67

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

2 analisa kompleks pada keluarga 10 500 Kegiatan 100 12 BLN - 10 465 Kegiatan 82 12 BLN - 251.00 83.67

Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa

3 keperawatan berupa analisa sederhana 3 600 Tindakan 100 12 BLN - 3 588 Tindakan 83 12 BLN - 257.00 85.67

4 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada keluarga 2.5 500 Pasien 100 12 BLN - 2.5 467 Pasien 83 12 BLN - 252.40 84.13
5 Penyususnan rencana tindakan keperawatan kompleks 3.5 500 Kegiatan 100 12 BLN - 3.5 472 Kegiatan 84 12 BLN - 254.40 84.80
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 5 500 Kegiatan 100 12 BLN - 5 482 Kegiatan 82 12 BLN - 254.40 84.80
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 4 500 Kegiatan 100 12 BLN - 4 491 Kegiatan 81 12 BLN - 255.20 85.07
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 6 500 Kegiatan 100 12 BLN - 6 493 Kegiatan 80 12 BLN - 254.60 84.87
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori IV 7.5 500 Kegiatan 100 12 BLN - 7.5 488 Kegiatan 83 12 BLN - 256.60 85.53
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 ( Tambahan )
( Tambahan )

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

85.02
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pandeglang, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. Kartirini
19750803 200501 2 004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 86.66666667 0 #VALUE! 99 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 260

1 83.66666667 0 #VALUE! 93 82 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 251

1 85.66666667 0 #VALUE! 98 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 257
1 84.13333333 0 #VALUE! 93.4 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.4
1 84.8 0 #VALUE! 94.4 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.4
1 84.8 0 #VALUE! 96.4 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.4
1 85.06666667 0 #VALUE! 98.2 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.2
1 84.86666667 0 #VALUE! 98.6 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.6
1 85.53333333 0 #VALUE! 97.6 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256.6

0 0 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
20 0 0 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

9
 0.0000 #VALUE! 260 260
260

0.0000 #VALUE! 251 251

251

0.0000 #VALUE! 257 257

257
0.0000 #VALUE! 252.4 252.4 252.4

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.02 x 60% 51.01

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

83.01

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : 03 Januari s/d 30 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a H. Hasan Syiarudin,SKM

b. N I P 19660813 198703 1 005

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Muda

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Saketi

dr. Kartirini
19750803 200501 2 004 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Kartirini
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19750803 200501 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

H. Hasan Syiarudin,SKM
19660813 198703 1 005 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Saketi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a H.Didi Mulyadi,SKM,M.Kes

b. N I P 19640816 198503 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I,IV/b

H.Didi Mulyadi,SKM,M.Kes
Pembina Tk.I,IV/b d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

19640816 198503 1 004

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : H. Hasan Syiarudin,SKM

NIP : 19660813 198703 1 005

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 03 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

30 Desember
2017
85.02 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik)

Kepala Puskesmas

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 79.00 (Baik)

Kerjasama = 81.00 (Baik)

dr. Kartirini
Kepemimpinan =
19750803 200501 2 004
Jumlah = 400

Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)