BAB I

PENDAHULUAN
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Penyakit Parkinson adalah gangguan neurodegeneratif dari neuron dopaminergic di

substansia nigra yang besifat kronik dan progresif dan disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik
(Lewy bodies).

Parkinsonism adalah sindroma yang ditandai oleh tremor waktu istirahat , rigiditas,
bradykinesia, dan hilangnya reflex postural akibat penurunan kadar dopamine dengan
berbagai macam penyebabnya.

2.2 EPIDDEMIOLOGI

Penyakit parkinson merupakan salah satu kelumpuhan yang paling umum di Amerika Serikat.
Penyakit tersebut terjadi pada satu dari setiap seratus orang yang berusia lebih dari 60 tahun
dan lebih mempengaruhi pria daripada wanita. Secara kasar 60.000 kasus baru didiagnosis
tiap tahun di Amerika Serikat, dan insidensnya diprediksikan akan meningkat seiring
pertambahan usia populasi. Penyakit parkinson menyerang penduduk dari berbagai etnis dan
status sosial ekonomi. Penyakit parkinson diperkirakan menyerang 876.665 orang Indonesia
dari total jumlah penduduk sebesar 238.452.952. Total kasus kematian akibat penyakit
parkinson di Indonesia menempati peringkat ke-12 di dunia atau peringkat ke-5 di Asia
dengan prevalensi mencapai 1100 kematian pada tahun 2002.

Prevalensi penyakit parkinson di Indonesia adalah 876.665 penduduk (Noviani et al., 2010).
Penelitian oleh Laksono (2013) menyebutkan, di RSUD Serang tahun 2007 sampai 2010,
didapatkan 51 kasus penyakit parkinson. Berdasarkan survei pendahuluan yang telah
dilakukan, pada tahun 2013 terdapat 12 pasien rawat inap dan 522 pasien yang menjalani
rawat jalan, dari jumlah ini penyakit parkinson menempati urutan 10 besar penyakit yang
berada di poli saraf di RSUD Dr Moewardi Surakarta.
2.3 ETIOLOGI

Etiologi penyakit parkinson belum diketahui, atau idiopatik. Terdapat beberapa dugaan, di
antaranya ialah: infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal
terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, serta
terjadinya penuaan yang prematur.

Penyakit Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansia nigra. Suatu
kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary).
Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya.
Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. Beberapa hal yang diduga bisa
menyebabkan timbulnya penyakit parkinson adalah sebagai berikut:

1. Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000
penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang
mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit
parkinson.
2. Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit
parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1)
pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal
resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di
kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat
penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit
parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari
70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme
tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum
ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian.
Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab
genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada
usia 46 tahun.
Telah dibuktikan mutasi yang khas tiga gen terpisah (alpha-Synuclein , Parkin , UCHL1 )
dan empat lokus tambahan ( Park3 , Park4 , Park6 , Park7 ) yang berhubungan dengan
Parkinson keturunan. Kebanyakan kasus idiopatik Parkinson diperkirakan akibat faktor –
faktor genetik dan lingkungan . Etiologi yang dikemukan oleh Jankovics ( 1992 ) adalah
sebagai berikut :
 Genetik predispositions
+
Environmental Factor ( exogenous and endogenous )
+
Trigger factor ( stress, infection , trauma , drugs , toxins )
+
Age related neuronal attrition and loss of anti-oxidative mechanism

Parkinsons Disease

Bagan 1. Etiologi dari Parkinsons disease ( Jankovic 1992)

3. Faktor Lingkungan
a) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan
kerusakan mitokondria.
b) Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.
c) Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi
penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan
menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.
d) Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu
mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi merupakan
neuroprotektif.
4. Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit
berwarna.
5. Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski
peranannya masih belum jelas benar.
6. Stress dan depresi : Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala
motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan
depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.
 2.4 PATOFISIOLOGI
Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit parkinson terjadi karena penurunan
kadar dopamin akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar
40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplamik eosinofilik (Lewy bodies) dengan
penyebab multifaktor.

Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak
(brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat
control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang
disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan
tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi
elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan
dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada penyakit Parkinson sel-sel
neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya
semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak
(bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas).
Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah
stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal, seperti
dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini
menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan
kematian sel-sel SNc. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain :
  Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-
oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical.
 Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan
akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnya menghasilkan
peningkatan apoptosis dan kematian sel.
 Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu
apoptosis sel-sel SNc.
.
2.5 MANIFESTASI KLINIS
Ada empat tanda utama dari PD yang dapat dikelompokkan menjadi akronim TRAP :
Tremor saat istirahat, Rigidity (Kekakuan), Akinesia (atau bradikinesia) dan ketidakstabilan
Postural. Selain itu, postur tertekuk dan pembekuan (blok motorik) telah termasuk dari gejala
klasik dari parkinsonisme, dengan PD sebagai bentuk yang paling umum. Karena beragam
profil dan gaya hidup mereka yang terkena PD, gangguan motor dan non-motor harus
dievaluasi dalam konteks tujuan dan kebutuhan setiap pasien.
Sejumlah skala penilaian digunakan untuk mengevaluasi gangguan motor dan cacat
pada pasien PD , namun sebagian bes ar skala tersebut belum sepenuhnya dievaluasi validitas
realibilitasnya.13,14 skala The Hoehn dan Yahr umunya digunakan untuk membandingkan
kelompok pasien dan memberikan penilaian kotor perkembangan penyakit, mulai dari tingkat
0 (tidak ada tanda-tanda penyakit) sampai tingkat 5 (dikursi roda atau terbaring di tempat tidur
kecuali dibantu). Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) adalah skala yang paling
baik untuk menilai cacat dan gangguan. Studi menggunakan UPDRS untuk melacak
perkembangan PD menunjukkan bahwa tentu saja PD tidak linear dan tingkat kerusakan
variabel dan lebih cepat dalam tahap awal dari penyakit dan pada pasien dengan ketidakstabilan
postural dan kesulitan berjalan (PIGD) dari PD. Kami Prospektif ditindaklanjuti 297 pasien
(181 laki-laki dan 116 perempuan) dengan klinis didiagnosis PD untuk minimal 3 tahun , dan
berdasarkan data dari 1731 kunjungan selama rata-rata 6.36 tahun (kisaran 3-17), kami
menyimpulkan bahwa tingkat pnurunan skor total UPDRS 1,34 poin bila dinilai selama ON
dan 1,58 poin bila dinilai selama OFF. Pasien yang tua dan memiliki bentuk PIGD di awal PD
mengalami perkembangan penyakit yang lebih cepat daripada mereka yang onset lebih muda
dan memiliki bentuk dominan tremor dari PD. Selanjutnya, kemompok yang lebih tua
mengalami perkembangan yang signifikan dalam pemikiran, pembekuan dan subscores bagian
I dan II UPDRS. Tulisan tangan adalah satu-satunya komponen UPDRS yang tidak signifikan
memburuk selama periode observasi. Di sisi lain, banyak penelitian yang menunjukkan bahwa
pasien yang lebih muda berisiko tinggi untuk levodopa disebabkan diskinesia daripada pasien
yang lebih tua.19 Dalam sebuah studi prospektif dari 145 pasien klinik yang ditindaklanjuti
selma 1 tahun dan 124 pasien yang ditindaklanjuti selama 4 tahun, tingkat rata-rata penurunan
motor dan kecacatan berkisar antara 2.4% sampai 7.4%.20 UPDRS saat ini mengalami revisi
sehingga skala yang direvisi akan lebih sensitif untuk mendeteksi perubahan kecil dan akan
mengintegrasikan unsur-unsur non-motor PD. Jenis lain termasuk menilai manifestasi
kejiwaan (misalnya depresi)21 dan kualitas hidup.14,21 Gambaran klinis yang paling sering
berhubungan dengan PD tercantum dalam tabel 1 dan dibahas dalam bagian berikut.
Bradikinesia
Bradikinesia mengacu pada lambatnya gerakan dan merupakan gambaran klinis yang
paling penting dari PD, meskipun dapat pula terlihat pada gangguan lain, termasuk depresi.
Bradikinesia merupakan ciri dari gangguan ganglia basalis dan itu mencakup kesulitan dalam
perencanaan, memulai dan melaksanakan gerakan dan melakukan tugas-tugas yang yang
berurutan dan simultasn.22 Manifestasi awal ini sering kelambatan dalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari dan gerakan lambat dan waktu reaksi.23,24 hal ini mungkin termasuk
kesulitan dengan tugas-tugas yang memerlukan kontrol motorik halus (misalnya memasang
kancing, menggunakan perkakas). Manifestasi lain dari bradikinesia termasuk hilangnya
gerakan spontan dan isyarat, air liur menetes karena gangguan menelan,25 monoton dan
disartria hipoponik, kehilangan ekspresi wajah (hypomimia) dan penurunan berkedip, dan
ayunan lengan dikurangi ketika berjalan. Mengingat bradikinesia adalah gejala yang paling
mudah dikenali pada PD, hal ini mungkin menjadi jelas sebelum setiap pemeriksaan neurologis
formal. Penilaian bradikinesia biasanya mencakup penilaian pasien dari kecepatan, berulang,
gerakan tangan yang bergantian (ketukan jari, genggaman tangan, pronasi-supinasi tangan) dan
ketukan tumit dan observasi tidak hanya kelambatan tetapi juga pungurangan amplitudo.
Sama dengan gejala parkinsonian lainnya, bradikinesia bergantung pada keadaan
emosional pasien. Sebagai contoh, pasien bergerak yang menjadi bersemangat mungkin
mampu membuat gerakan cepat seperti menangkap bola (atau mungkin dapat tiba-tiba berlari
jika seseorang berteriak “api”). Fenomena ini (kinesia Paradoxica) menunjukkan bahwa pasien
dengan PD mempunyai program motor yang utuh tapi mengalami kesulitan mengakses tanpa
pemicu eksternal, seperti suara keras, musik atau isyarat visual yang mengharuskan mereka
untuk melamgkah diatas sebuah rintangan. Meskipun patofisiologi bradikinesia belum
digambarkan dengan baik, itu adalah gambaran utama dari PD yang berkorelasi terbaik dengan
kekurangan dopamin.26 hal ini didukung oleh pengamatan penurunan kepadatan saraf di
substansia nigra pada pasien usia lanjut dengan parkinsonisme terlepas dari diagnosis PD.27
selain itu, emisi positron tomografi pada pasien dengan PD menunjukkan bahwa penurunan
penyerapan 18F-fluorodoa di striatum dan kompleks accumbens-cauda sebanding dengan
tingkat bradikinesia.28
Hipotesis ini bahwa bradikinesia merupakan hasil dari gangguan pada aktivitas korteks
motorik yang normal dimediasi oleh berkurangnya fungsi dopaminergik. Dalam sebuah
penelitian yang menilai rekaman dari neuron kortikal tunggal pada tikus dengan haloperidol
diinduksi bradikinesia, penurunan induksi dari tikus berikorelasi dengan bradikinesia.29 Studi
pencitraan neuro fungsional juga menyarankan penurunan dalam perekrutan kortikal dan
subkortikal yang mengatur parameter gerakan kinematik (misalnya kecepatan).30 Sebaliknya,
perekrutan berbagai daerah premotor, seperti yang bertanggung jawab untuk kontrol
visuomotor, meningkat.30 Secara anatomis, defisit tampaknya beradadi putamen dan globus
pallidus,28 mengakibatkan penurunan kekuatan otot yang diproduksi di inisiasi gerakan.
Analisis rekaman elektromiografi menunjukkan bahwa pasien dengan bradikinesia tidak dapat
memberi energi otot yang tepat untuk memberikan kekuatan yang cukup untuk memulai dan
mempertahankan besar gerakan cepat.31 karena pasien dengan PD aktivitas elektromiografi
menurun,22 mereka membutuhkan serangkaian beberapa ledakan agonis untuk mencapai
gerakan yang lebih besar.
Tremor
Tremor saat istirahat adalah gejala yang paling umum dan mudah dikenali dari PD.
Tremor unilateral, terjadi pada frekuensi 4 dan 6 Hz, dan hampir selalu menonjol di bagian
distal ektremitas. Tremor tangan digambarkan sebagai supinasi-pronasi (“pill-rolling”) tremor
menyebar dari satu tangan ke tangan lain. Tremor saat istirahat pada pasien dengan PD juga
bisa melibatkan bibir, dagu, rahang dan kaki, tetapi tidak seperti tremor esensial, jarang
melibatkan leher/kepala atau suara. Dengan demikian pasien dengan tremor di kepala
kemungkinan besarnya tremor esensial, distonia servikal, atau keduanya, pada PD. Khas,
tremor saat istirahat menghilang dengan kegiatan dan selama tidur. Beberapa pasien juga
melaporkan “internal” gemetar yang tidak terkait dengan tremor yang terlihat.32 Tremor PD
dibedakan dari tremor esensial oleh sejumlah gejala (tabel 2)
Tabel 1 Gejala Parkinson Disease
Gejala motor Gejala non-motor
Tremor, bradikinesia, kekakuan, instabilitas kerusakan kognitif, bradifrenia, fenomena tip-
postural of-the-tongue (menemukan kata)
hipomimia, disartria, disfagia, sialorrhoea depresi, apati, anhedonia, lelah, masalah
perilaku dan kejiwaan

penurunan ayunan lengan, langkah kaki Gejala sensoris : anosmia, ageusia, nyeri
terseret, kesulitan bangkit dari kursi, (bahu,punggung), parestesia
berbalik dari tempat tidur

mikrografia, mengambil makanan, makan, disautonomia (hipotensi ortostatik, konstipasi,

kebersihan, kegiatan sehari-hari yang lambat disfungsi kencing dan seksual, keringat
abnormal, seboroik), penurunan berat badan

refleks glabellar, blepharospasme, distonia, gangguan tidur (gangguan perilaku REM,

deformitas striatal, skoliosis, camptocormia mimpi buruk, mengantuk siang hari,
fragmentasi tidur, sindrom kaki gelisah)

Tabel 2 Fitur yang membedakan Penyakit Parkinson dari Tremor Esensial

gejala Parkinson's Disease tremor esensial
usia saat onset 55-75 10-80
riwayat keluarga +/- ++
Frekuensi Tremor (Hz) 4-6 5-10
Karakteristik tremor Supinasi-pronasi Fleksi-ekstensi
Faktor yang mempengaruhi
Istirahat Meningkat Menurun
Kegiatan Menurun Meningkat
Konsentrasi mental Menurun Meningkat
Menulis Menurun (mikrografi) Meningkat (tremulous)
Berjalan Meningkat Menurun
Alkohol - Meningkat
Tremor postural Tiba-tiba kembali Tanpa laten
Tremor kinetik +/- Ya
Tremor ekstremitas Asimetris Simetris
Distribusi selain ekstremitas Wajah, rahang, bibir, Kepala, suara
dagu
 Neuroimaging-sistem dopaminergik Ditandai defisit Defisit dopaminergik
dopaminergik ringan
Sonografi otak tengah Ditandai hiper- Hiper-ekogenisitas
ekogenisitas ringan
Neuropatologi Degenerasi nigrostriatal, Degenerasi serebral
badan Lewy ringan, badan Lewy di
substansia nigra, batang
otak dan beberapa kasus
Cerebellum
Pengobatan Antikolinergik, Alkohol, beta-blocker,
amantadine, obat primidone, gabapentin,
dopaminergik, stimulasi toksin botulinum,
otak dalam stimulasi otak dalam.

Beberapa pasien dengan PD memiliki riwayat tremor postural, fenomena identik

dengan tremor esensial, untuk beberapa tahun atau dekade sebelum terjadinya tremor
parkinsonian atau terkait gambaran PD lainnya. Kami dan lainnya telah memberikan tambahan
bukti yang menunjukkan bahwa tremor esensial merupakan faktor risiko untuk PD.33
Selain tremor saat istirahat, banyak pasien dengan PD mempunyai tremor postural yang
lebih menonjol dan melumpuhkan daripada tremor saat istirahat dan mungkin merupakan
manifestasi awal dari penyakit.34-35 Parkinson terkait tremor postural (“tiba-tiba kembali”)
dibedakan dari tremor esensial bahwa munculnya tremor sering tertunda setelah pasien
mengasumsikan dari posisi terlentang.34 karena tremor tiba-tiba kembali terjadi pada pada
frekuensi yang sama seperti tremor klasik istirahat dan responsif terhadap terapi dopaminergik,
ada kemungkinan itu merupakan varian dari tremor saat istirahat lainnya yang lebih khas. Ada
beberapa petunjuk untuk diagnosis tremor esensial ketika berdampingan dengan PD, termasuk
lamanya tremor, riwayat keluarga tremor, tremor kepala dan suara, dan tidak ada latensi ketika
lengan terlentang dalam posisi horizontal di depan tubuh, meskipun beberapa pasien juga
memiliki tremor yang tiba-tiba kembali yang berkaitan dengan PD, menulis tremulous dan
melingkar, dan perbaikan tremor dengan alkohol dan beta-blocker.
Terjadinya tremor saat istirahat merupakan variabel antara pasien dan perjalanan
penyakit. Dalam sebuah studi, Hughes dan Colleagues36 melaporkan bahwa 69% pasien dengan
PD memiliki tremor saat istirahat pada onset penyakit mereka dan 75% tremor selama
perjalanan penyakit mereka . Tremor menghilang di akhir penyakit di 9% pasien. Yang lain
melaporkan bahwa sebagian kecil pasien (11%) tidak pernah tremor,37 meskipun penelitian
dengan pasien otopsi menemukan bahwa 100% pasien pernah tremor di beberapa titk.38
Penelitian patologi klinik menunjukkan bahwa pasien dengan PD dan tremor menonjol
memiliki degenerasi dari subkelompok dari neuron otak tengah (A8), sedangkan area ini
terhindar pada pasien PD tanpa tremor.
Kekakuan
Kekakuan ditandai dengan peningkatan resistensi, biasanya disertai dengan fenomena
“coghweel”, khususnya bila dikaitkan dengan tremor yang mendasari, hadir diseluruh gerakan
pasif anggota tubuh (fleksi, ekstensi atau rotasi sendi). Ini dapat terjadi di proksimal (misalnya
leher, bahu, pinggul) dan distal (misalnya pergelangan tangan, pergelangan kaki). Manuver
menguatkan (misalnya, gerakan volunter daro kontralateral ekstremitas) yang dikenal sebagai
manuver Froment,39 biasanya meningkatkan kekakuan dan sangat berguna dalam mendeteksi
kasus-kasus kekakuan ringan.
Kekakuan mungkin berhubungan dengan nyeri, dan nyeri bahu merupakan salah satu
manifestasi awal yang paling sering dari PD meskipun biasa salah didiagnosis sebagai arthtritis,
bursitis atau rotator cuff.40,41 sebuah studi prospektif dari 6038 orang (usia rata-rata 68.5 tahun)
dengan tidak ada bukti demensia atau parkinson ditemukan bahwa kehadiran kekakuan, tremor
dan ketidakseimbangan masing-masing terkait dengan peningkatan risiko untuk PD (rasio
hazar, masing-masing 2.11, 2.09 dan 3.47).42 Di antara kohort ini, 56 kasus baru PD
diidentifikasi atas rata-rata tindak lanjut dari 5.8 tahun.

Deformitas postural
Selain itu, kekakuan leher dan tubuh (kekakuan aksial) mungkin terjadi, sehingga
abnormal postur aksial (misalnya anterocollis, scoliosis). Cacat postural sehingga leher
tertekuk dan postur tubuh dan fleksi siku dan lutut sering dengan kekakuan. Namun, postur
tertekuk umumnya terjadi di akhir penyakit. Cacat anggota tubuh striatal (misalnya, tangan
striatal, kaki striatal) juga dapat terjadi pada beberapa pasien. Tangan striatal ditandai dengan
deviasi ulna, fleksi metacarpophalangeal distasl (gambar 1A); kaki striatal ditandai dengan
ekstensi atau fleksi (gambar 1B) dari jari kaki.43,44 Di sebuah penelitian, kaki striatal
(perpanjangan jempol kaki) dilaporkan di 21% dari pasien dengan didiagmosis klinis PD.45
Pasien dengan cacat striatal cenderung lebih muda dan mengalaminya sebelum timbul gejala
parkinsonian awal.44
 Abnormalitas tulang lainnya termasuk fleksi leher yang ekstrim (“menjatuhkan kepala”
atau “tulang bengkok”) fleksi badan (camptocormia) dan skoliosis.44,46-48 Camptocormia
ditandai dengan fleksi ekstrim tulang belakang torakolumbal. Kondisi ini diperburuk dengan
berjalan dan lega dengan duduk, berbaring dengan posisi terlentang atau dengan keinginannya
memanjangkan tubuhnya ketika pasien bersandar di dinding atau walker tinggi atau meja
(gambar 2A-C).48 Selain PD, penyebab lain camptocormia termasuk distonia dan extensor
truncal miopati.49,50 deformitas badan yang lain adalah sindrom Pisa, yang ditandai dengan
memiringkan badan, terutama ketika duduk atau berdiri.

Instabilitas Postural
Instabilitas postural akibat hilangnya refleks postural umumnya manifestasi akhir dari
PD dan biasanya terjadi setelah timbulnya gejala klinis lain. Tes tarik, dimana pasien dengan
cepat ditarik ke belakang atau ke depan dengan bahu, masing-masing digunakan untuk menilai
tingkat retropulsi atau propulsi. Melangkah lebih dari dua langkah kebelakang atau tidak
adanya respon postural menunjukkan respon abnormal postural. Instabilitas postural (bersama
dengan pembekuan gaya berjalan) adalah sebagian besar penyebab umum jatuh dan
memberikan kontribusi yang signifikan terhadap risiko patah tulang pinggul.52 fase laten yang
lama terjadinya jatuh membedakan PD dengan gangguan neurodegeneratif lainnya, seperti
progresif supranuklear palsy (PSP) dan multiple system artrophy (MSA).53 dalam sebuah
penelitian, rata-rata waktu dari gejala penurunan pertama adalah 108 bulan pada pasien dengan
PD dibandingkan dengan pasien PSP dan MSA masing-masing 16.8 dan 42 bulan.
Beberapa faktor lain juga mempengaruhi terjadinya ketidakstabilan postural pada
pasien PD. Termasuk gejala parkinsonian lainnya, hipotensi ortostatik, perubahan sensorik
terkait usia dan kemampuan mengintegrasikan visual, vestibular dan propriosptif sensorik
(kinestesia).54,55 Ketakutan jatuh akan mengganggu kontrol keseimbangan pada pasien PD.56
dalam sebuah penelitian, 38% dari yang dievaluasi jatuh dan 13% dari mereka jatuh lebih dari
sekali seminggu.57 Sesuai yang diharapkan, frekuensi jatuh berkorelasi dengan keparahan
penyakit.57 Pengobatan (terapi dopamin, pallidotomi, stimulasi otak dalam) dapat
meningkatkan tanda-tanda aksila58 tetapi biasanya tidak memperbaiki instabilitas postural,
diukur dengan platform yang miring dan visual.59 Target inti lain untuk stimulais otak dalam
selain nukleus subtalamikus dan globus pallidus, seperti zona incerta dan nukleus
pedunculopontine, sedang di eksplorasi yang berpotensi sebagai pengobatan bedah untuk
kesulitan berjalan dan stabilitas postural.60
Gambar 1 Tangan striatal (A) dan kaki (B) kelainan khas pada pasien dengan Penyakit
Parkinson.
Gambar 2 Camptocormia pada pasien dengan penyakit parkinson yang bermanifestasi sebagai
fleksi badan (A) pasien dapat memperbaiki posisi dengan mendorong dirinya ke postur ekstensi
(B) atau dengan berbaring dalam posisi terlentang (C)

Pembekuan

Pembekuan, juga disebut sebagai blok motorik, merupakan bentuk akinesia (hilangnya
gerakan) dan merupakan salah satu gejala yang menyebabkan cacat di PD.61 Meskipun
pembekuan adalah gambaran karakteristik PD, hal ini tidak terjadi secara universal.62
Berdasarkan respon dari 6620 pasien yang mengisi kuesioner dikirim ke 12 000 anggota
Asosiasi Parkinson Jerman, 47% pasien yang dilaporkan pembekuan; terjadi lebih sering pada
pria dibandingkan pada wanita dan kurang sering terjadi pada pasien yang gejala utamanya
adalah tremor.63 Pembekuan umumnya mempengaruhi kaki selama berjalan, tetapi lengan dan
kelopak mata bisa juga terlibat.64 Biasanya manifestasinya tiba-tiba dan sementara (biasanya
10 detik) ketidakmampuan untuk bergerak. Mungkin juga termasuk ragu-ragu ketika mulai
berjalan (ragu-ragu mulai) atau tiba-tiba ketidakmampuan untuk memindahkan kaki dalam
situasi tertentu (misalnya berjalan di lorong yang sempit, melintasi jalan yang ramai, mendekati
tujuan). Pembekuan dikaitkan dengan konsekuensi substansi sosial dan klinis untuk pasien.
Secara khusus, penyebab umumnya adalah jatuh.62
Lima tipe pembekuan telah dijelaskan : ragu-ragu memulai, ragu-ragu mengubah, ragu-
ragu jika memakai celana ketat, ragu-ragu untuk sampai ditujuan dan ragu-ragu pada ruang
terbuka.65 Episode lebih parah dalam keadaan OFF dan dikurangi dengan terapi levodopa.
Selain itu, pasien sering mengembangkan trik untuk mengatasi serangan beku. Hal ini termasuk
perintah, melangkahi benda (misalnya tongkat, retakan di lantai), berjalan dengan irama musik
atau tempo, dan perubahan berat badan.66-68
Faktor risiko untuk berkembangnya pembekuan termasuk kekakuan, bradikinesia,
instabilitas postural dan durasi penyakit yang lebih lama.61 Sebaliknya, tremor saat terjadinya
penyakit berkaitan dengan penurunan risiko pembekuan. Pembekuan biasanya terjadi
kemudian didalam perjalanan penyakit atau tidak adanya gejala yang dominan, diagnosis
alternatif harus dipertimbangkan ketika hal ini terjadi. Pembekuan, khususnya jka hal ini terjadi
selama periode ON, biasanya tidak berespon terhadap terapi dopaminergik, tapi pasien yang
diobati dengan selegiline berada pada risiko yang rendah.69 Meskipun injeksi toksin botulinum
efektif untuk berbagai gejala parkinsonian seperti tremor, distonia dan sialorrhea, namun belum
efektif dalam pengobatan pembekuan.
Kelainan motorik lainnya
Pasien dengan PD mungkin menunjukkan berbagai gejala motorik sekunder yang
mungkin berdampak pada fungsi mereka dirumah, bekerja dan saat mengemudi.71 Karena
gangguan mekanisme penghambatan di lobus frontalis, beberapa pasien kembali menunjukkan
munculnya refleks primitif.72,73 Salah satu penelitian yang mencakup 41 pasien dengan PD
menemukan bahwa refleks primitif glabellar muncul pada 80.5% pasien. 74 Gejala ini cukup
sensitif (83.3%) sebagai indikator gangguan parkinsonian tetapi tidak spesifik (47.5%) untuk
PD. Dalam penelitian ini pasien dengan PD juga mengalami peningkatan frrekuensi (34.1%)
dari refleks palmomental. Gejala ini tidak sensitif (33.3%) namun lebih spesifik (90%)
dibandingkan refleks glabellar. Selain itu, refleks primitif tidak dapat membedakan antara
ketiga gangguan parkinsonian yang umum (PD, PSP, MSA).74zzd Demikian pula “tandatepuk
tangan”, yang awalnya diduga spesifik untuk PSP, namun sering hadir dalam gangguan
parkinsonian lainnya, khususnya degenerasi kortikobasal.75 Pada beberapa kasus, gerakan yang
tidak diinginkan bersama dengan aktivitas pada otot-otot yang homolog pada sisi berlawanan
tubuh. Gerakan-gerakan kecil ini dapat diamati pada awal asimetris PD.76
Disfungsi bulbar dimanifestasikan oleh disartria, hypophonia, disfagia dan sialorrhea,
sering diamati pada pasien dengan PD, bisa bersama-sama atau bahkan lebih melumpuhkan
daripada cardinal sign. Gejala-gejala ini dianggap berkaitan dengan orofasial-laringeal
bradikinesia dan kekakuan.77 Gangguan berbicara pada pasien dengan PD yang ditandai
dengan monoton, pelan dan mendesah dengan tingkat variabel dan kesulitan menemukan kata,
disebut sebagai “fenomena ujung lidah”.78,79 Terapi wicara, seperti terapi suara Lee
Silverman,80 yang menekankan upaya untuk meningkatkan volume dan kulaitas bicara,
mungkin juga dapat memperbaiki gejala disartria. Disfagia biasanya disebabkan oleh
ketidakmampuan refleks menelan atau dengan laring atau gerakan esofagus. Disfagia sering
subklinis, terutama dalam perjalanan awal penyakit.81 PD yang terkait dengan meneteskan air
lir, berkaitan dengan penurunan menelan.
Sejumlah kelainan neuro-oftalmologi mungkin terlihat pada pasien PD. Termasuk
penurunan berkedip, iritasi permukaan mata, berubahnya air mata, halusinasi visual,
blepharospasme dan penurunan konvergensi.82 Derajat kelainan dalam okular dan sakades serta
antisakades83 berkaitan dengan tingkat perkembangan penyakit.84 Terapi dopaminergik
umumnya meningkatkan perubahan ini, tapi sebuah penelitian mengatakan bahwa tidak ada
perbedaan kecil okelar antara periode On dan OFF pada pasien dengan PD.85 Kelainan neuro-
ophtalmological lain yang berhubungan dengan PD termasuk afraksia kelopak mata,
terbatasnya penglihatan ke atas dan krisis oculogyric.
 Gangguan pernapasan pada pasien dengan PD dapat bersifat restriktif atau obstruktif.88
Komplikasi ini berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang besar; pneumonia adalah
prediktor independen kematian pada pasien jompo dengan PD.89 Pola obstruktif mungkin
berkaitan dengan kekakuan, artrosis servikal atau gerakan terbatas di leher, dan pola restriktif
mungkin berhubungan dengan kekakuan dinding dada.90 Respirasi juga dapat berkompromi
oleh levodopa terkait dengan diskinesia respiratori pada pasien dengan PD.91

Gambaran Non-motor
Gejala non-motor ayng umum merupakan gambaran dari PD.92 Termasuk disfungsi
otonom, kognitif/ganguan perilaku, dan kelainan sensorik dan tidur.

Disfungsi otonom
Kegagalan otonom mungkin didapatkan pada pasien dengan PD, meskipun biasanya
lebih terkait dengan MSA. Gambaran ini termasuk hipotensi ortostatik, disfungsi berkeringat
dan disfungsi ereksi.94,95 Penelitian di sebuah komunitas menemukan bahwa 47% (42/89) dari
pasien PD memenuhi kriteria diagnosis hipotensi ortostatik.

Kognitif dan gangguan perilaku

Gangguan neuropsikiatri dapat menonaktifkan gejala motorik. Penelitian PD oleh
Sidney Multicenter menemukan bahwa 84% pasien yang dievaluasi menunjukkan penurunan
kognitif dan 48%diantaranya memenuhi kriteria diagnostik demensia setelah diteliti 15 tahun.97
penelitian prospektif lainnya menemukan bahwa pasien dengan PD memiliki hampir enam kali
peningkatan risiko lupa ingata.98 PD demdensia berhubungan dengan komorbiditas
neuropsikiatri lainnya. Di antara 537 pasien, dilaporkan pasien depresi (58%), apati (54%),
cemas (49%) dan halusinasi (44%).99 Dalam sebuah penelitian yang melibatan 114 pasien
dengan PD, 27,6% positif depresi selama rata-rata 14.6 bulan selama diteliti; 40% tidak diobati
dengan antisepresan atau dirujuk ke psikiatri untuk dievaluasi.100 Selain gangguan kognitif dan
afektif, banyak pasien dengan PD memberi gambaran obsesif-kompulsif, seperti keinginan
yang kuat (terutama untuk permen),101 pesta makan, mencari makanan, hiperseksualitas,
bermain judi, belanja, ditandai dengan keinginan kuat yang dilakukan berulang, memeriksa
dan mengatur benda.102 gejala perilaku ini, kadang-kadang disebutvsebagai “disregulasi
homeostatik hedonistik”, yang dikaitkan dengan sindrom disregulasi dopamin dengan
penggunaan obat-obatan dopaminergik, terutama agonis dopamin, tetapi mekanisme perilaku
menyipang ini belum dketahui dengan baik.103 Gangguan perilaku dan kognitif pada pasien PD
belum dimengerti dengan baik.104

Gangguan tidur
Meskipun gangguan tidur (misalnya mengantuk berlebihan, serangan tidur) dulunya
sebagian besar disebabkan oleh terapi farmakologisuntuk PD,105 beberapa dokter sekarang
percaya bahwa gambaran ini merupakan bagian yang tak terisahkan dari penyakit ini.106 Hal in
didukung oleh pengamatan bahwa gangguan perilaku cepat tertidur, yang terjadi pada sepertiga
dari pasien dengan PD, yang merupakan faktor risiko besar untuk perkembangan PD.107-110
Gangguan perilaku mata cepat tidur, sekarang dianggap sebagai pra-parkinsonian yang
ditandai dengan peningkatan mimpi buruk110 disertai dengan berbicara, berteriak, bersumpah,
meraih, meninju, menendang, melompat dan aktivitas dramatis lainnya, yang berpotensi
merugikan aktivitas motorik dan mungkin juga teman tidurnya. Insomnia, khususnya
fragmentasi tidur, biasanya sering (prevalensinya >50%), tetapi kejadiannya sangat bervariasi
diantara pasien.111,112 Kelainan tidur yang diamati pada pasien dengan PD mungkin
dihubungkan dengan kehilangan hipokretin 50% (orexin) neuron.113,114 Meskipun kantuk
berlebihan dapat menyebabkan kelelahan, gejalan umum ini juga dapat telihat pada kantuk
yang biasa.

Kelainan Sensoris
Gejala sensoris seperti disfungsi penciuman, nyeri, parestesia, akatisia, nyeri oral, dan
nyeri genital biasanya sering, tetapi bukan merupakan gejala parkinsonian.41,116-121 Sebuah
studi menemukan bahwa disfungsi penciuman (hiposmia) dapat menjadi penanda awal PD; hal
ini berkorelasi dengan 10% peningkatan faktor risiko penyakit 2 tahun kemudian dibandingkan
dengan tanpa gejala relatif lainnya.122 Sebuah penelitian yang melibatkan 62 pasang kembar
.... untuk PD menemukan bahwa identifikasi bau berkurang pada anak kembar yang
terpengaruh dengan PD dibandingkan dengan mereka yang tanpa gejala.123 Hal ini
membuktikan bahwa disfungsi penciuman berhubungan baik dengan hilangnya neuron di
kotikal amigdala124 atau penurunan neuron dopaminergik di bulbus olfaktorius.