ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN POST
SYOK HEMORAGIK GRADE 3 POST OREF ATAS INDIKASI
FRAKTUR FEMUR DEXTRA + CKD DI RUANG GICU WING
A RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan
Gawat darurat dan kritis

Disusun oleh :

M Sandi Nizar

220112170523

PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2018
BIODATA PASIEN
 I. Data Pasien
Nama : Tn. R
Tgl. Lahir /Umur : 09 September 1990
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Alamat : Kp. Krajan RT 07 RW 03 Sawah Kulon Kecamtan
Pasawahan Kabupaten Purwakatra
Tanggal Masuk RS : 09 Juli 2018
Tanggal masuk GICU : 24 Agustus 2018
Tgl. Pengkajian : 12 September 2018
No. Medrec : 0001707681
Diagnosa medis : Post Syok Hemoragik Grade 3 Post OREF Atas Indikasi
Fraktur Femur Dextra + CKD
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Umur : 28 Tahun
Alamat : Kp. Krajan RT 07 RW 03 Sawah Kulon Kecamtan
Pasawahan Kabupaten Purwakatra
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Istri

PENGKAJIAN

Tanggal : 23 Agustus 2018

I. Keluhan utama saat pengkajian :
 Tidak dapat dikaji pasien dalam pengaruh obat
II. Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada saat pasien pulang menuju rumahnya terjadi kecelakaan lalu lintas
antara motor dan mobil dengan kecepatan 60 km/jam pasien terjatuh ke bahu
jalan
2) Keluhan Saat Dikaji
Saat dilakukan pengkajian tanggal 12 September 2018 pukul 08.00, klien
dalam penurunan kesadaran, GCS tidak dapat dikaji, terpasang ventilator
melalui ETT (D : 7cm dan kedalaman 21 cm) dengan mode pressure control ,
RR seting/aktual : 20/22, PEEP 14, FiO2 100%, PEAK Pressure 20, TV 330,
Saturasi 96%, RR 20, posisi tidur supine, TD 126/83 mmHg, HR 145
x/menit, S 37.5 o C. Pupil simetris, reflek cahaya (+/+). Pada hidung sebelah
kiri terpasang NGT No. 16. Terpasang folley catether, warna urine kuning
pekat dengan ourin output <50cc perjam.
III. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan penyakit yang menyerangnya sekarang muncul secara tiba-
tiba. Sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit tersebut dan tidak
ada keluarga yang memiliki riyawat penyakit seperti yang dialami oleh klien.
IV. Pemeriksaan fisik
a) Penampilan umum
Kesadaran compos mentis dan dapat berkomunikasi dengan baik walaupun
saat berbicara klien tidak mengeluarkan suara.
TTV :
HR 104x/menit
RR 24x/menit
TD 101/61 mmHg
Suhu 35.60C
TB 170cm
BB 75kg
b) Respirasi
 Respirasi : Bentuk lubang hidung simetris, tidak terlihat adanya pernafasan
spontan dan cuping hidung, terpasang NGT no 16 di hidung sebelah kiri,
RR 14x/menit dengan saturasi oksigen 96%. Bentuk dada simetris tidak
tampak menggunakan otot bantu pernafasan, tiper pernafasan reguler
ekspansi paru <1cm. Pada saat di palpasi tidak terdapat krepitasi, saat di
perkusi area anterior paru terdengar resonan di seluruh lapang paru. Pada
CTT terdapat close suction.
c) Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak terdapat sianosis atau kebiruan pada bibir, konjungtiva
tidak anemis, pasien dengan pengaruh obat GCS tidak dapat terkaji, tidak
ada peningkatan JVP, akral berubah-ubah, TD 126/83mmHg, HR
145x/menit, pada saat auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler,
tidak terdapat suara jantung tambahan. Pada perkusi terdengar dullness di
seluruh area janung

d) Gastrointestinal
Klien tidak merasakan mual dan muntah
Klien terpasang NGT
Inspeksi : lidah berwarna pucat keputihan, mukosa lembab, tidak ada
distensi abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani pada keempat kuadran abdominal
Auskultasi : bising usus 7x/menit

e) Muskoloskeletal
Terdapat oedem, kekuatan otot :

f) Urogenital
Pasien terpasang dower kateter semenjak masuk rumah sakit. Urin output
<50cc dalam 7 jam.

g) Integumen
 Klien memiliki kulit yang bersih, terdapat luka terbuka, Terpasang infus
central pada area vena subclavia

V. Terapi

TANGGAL : 12 September 2018

I. Pemeriksaan diagnostik

a) Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai standar

Hematologi
Hemoglobin 6.6 g/dl 12,3-15,3
Hematokrit 20.8 % 36,0-45,0
Leukosit 7.10 10ᶺ3/uL 4,50-11,0
Eritrosit juta/uL 4,2-5,5
2.27
Trombosit ribu/uL 150-450
115

Index eritrosit
MCV 91.6 fL 80-96
MCH 29.1 pg 27,5-33,2
MCHC 31.7 % 33,4-35,5
Kimia
Ureum 167.0 mg/dL 15,0-39
Kreatinin 6.88 mg/dL 0,6-1,0
Kalium 4.7 mg/dL 135-145
Kalsium meq/L 3,5-5,1
4.29
Glukosa sewaktu mg/dL
104 <140

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 % 0,2 – 1,2
Eosinofil 0 % 0,0 – 4,4
Neutrofil batang % 3,0 – 5,0
0
Neeutrofil segmen % 45,5 – 73,1
Limfosit 74 % 18,3 – 44,2
Monosit 18 % 2,6 – 8,5
8
 Nilai Gas Darah
pH 7.323 mmHg 7.35-7.45
pCO2 52.3 mmHg 35.0-45.0
Status Asam Basa
HCO3 22-26
tCO2 27.3 mmol/L 23.05-27.35
Standar BE-b 28.9 mmol/L (-2)-(+2)
Saturasi O2 1.7 mmol/L 95-100
94.2 %
b) Rontgen thorax

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Respiratory failure Bersihan jalan

napas tidak
DO : ↓ efektif
 terpasang Pemasangan ETT
ventilator melalui
↓
ETT (D : 7cm dan
kedalaman 21 cm) Merupakan benda asing
dengan mode
pressure control , ↓
RR seting/aktual :
Merasang sel goblet
20/22, PEEP 14,
FiO2 100%, PEAK ↓
Pressure 20, TV
330, Saturasi 96%, Produksi sekret meningkat
RR 14, posisi tidur ↓
semi fowler
 kadang-kadang Klien bed rest lama
bunyi gargling
 terdapat sekret ↓

Terakumulasi pada saluran

nafas atas

Bersihan jalan napas tidak

efektif

2 DS : Kadar ureum dan kreatinin Ketidak-

tinggi seimbangan
 DO : ↓ cairan
 Edema padaKlien mengalami gangguan elektrolit
ektremitas atas fungsi ginjal
↓
 Urine output tiap filtrasi cairan oleh glomerulus
jam < 20cc menurun
↓
 Ureum 58 Perpindahan cairan dari
Kreatinin 2,35 pembuluh darah ke ruang
interstitial
↓
Kelebihan volume cairan
↓
Output cairan rendah
↓
Ketidakseimbanagan cairan
elektrolit

3 DS : Syok hemoragik Resiko jatuh

DO :
 Klien dengan ↓
penurunan
kesadaran Suplai o2 menurun ke otak
 Berdasarkan
screening resiko ↓

jatuh dengan Gangguan mobilitas fisik

menggunakan
↓
Morse Falls scale
pasien memiliki Tirah baring yang cukup lama
resiko jatuh tinggi
↓

Resiko jatuh

4 DS : Defisit
DO : Mengalami penurunan perawatan
 Klien dengan kesadaran diri
penurunan ↓
kesadaran tidak Bed rest
mampu memenuhi ↓
kebutuhan Klien tidak mampu
hidupnya sehari- memenuhi kebutuhan
hari hidupnya sehari-hari
 Status fungsional 0
 ↓
Defisit perawatan diri

5 DS : Penekanan ujung-ujung saraf Nyeri akut

DO : nyeri
 Klien terpasang ↓
OREF Merangsang pengeluaran
mediator bradikinin, histamin,
serotonon dan prostaglandin
↓
Cortex cerebri
↓
nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

dijalan nafas.
2. Ketidakseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan gagal fungsi
ginjal
3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran dan
kelemahan
5. Nyeri berhubungan dengan
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
N
KEPERAWATA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
o
N
1 Bersihan jalan Setelah 1. Atur posisi 1. Posisi tidur
nafas tidak efektif dilakukan tidur pasien 450 dapat
berhubungan intervensi yang dapat mengurangi
dengan akumulasi keperawatan memberikan stagnan
sekret dijalan selama 3x24 jam keleluasaan sekret
nafas bersihan jalan pengembangan dijalan nafas
nafas menjadi paru tanpa dan dapat
efektif dengan harus banyak mengurangi
kriteria : meningkatkan resiko
1. Jalan nafas tekanan intra pneumonia
efektif/ thorak. Posisi akibat tirah
adekuat. yang baring lama.
2. Saturasi dianjurkan Tapi tidak
oksigen 95- antara 20 – 45 dianjurkan
99%
 0
3. Slem encer . lebih dari 24
dan jam tanpa di
berkurang. rubah posisi
karena dapat
menimbulka
n
2. Lakukan Chest komplikasi.
Fisiotherapi, Posisi 300
setelah Membantu
nebulisasi memperbaik
dilaukan. i ventilasi
dan
3. Lakukan oksigenasi
penghisapan klien serta
lender dengan mencegah
menggunakan terjadinya
close suction oedem pada
secara area muka
terjadwal atau
sesuai 2. Chest
kebutuhan. Fisiotherapi
dapat
membantu
meluruhkan
4. Pastikan dahak
humidikasi sehingga
pada ventilator mudah
cukup. dikeluarkan.
3. Penghisapan
lender
5. Observasi ketat menggunaka
pola nafas dan n close
frekuensi nafas suction
pasien setiap dapat
jam. membantu
6. Lanjutkan mengeluarka
pemberian n lender dan
therapy membebask
nebulisasi an jalan
dengan cairan nafas
Nacl 3 % dan dengan lebih
combivent. aman karena
Sesuai jadwal. meminimali
sir kontak
dengan
udara luar
sehingga
resiko
infeksi dapat
dikurangi.
4. Humidikasi
yang cukup
dapat
memberikan
oksigen
lembab
sehingga
dapat
menurunkan
kekentalan
sekret
5. Perubahan
dari pola
dan
frekuensi
nafas
merupakan
indikasi
perlumya
tidakkan
lebih lanjut.
6. Nebulisasi
dapat
membantu
menghangat
kan jalan
nafas
sehingga
membantu
pelebaran
pembuluh
darah sekitar
saluran
nafas yang
 pada
akhirnya
dapat
membatu
mengencerk
an dahak
dan
melebarkan
jalan nafas
untu
memudahka
n dahak
keluar.
2 Ketidakseimbang Setelah 1. Observasi 1. Petunjuk
an cairan dan dilakukan catatan intake untuk
elektrolit dengan intervensi dan output mengetahui
gagal fungsi keperawatan yang akurat keseimbang
ginjal selama 3x24 2. Pasang urin an cairan
jam, fungsi kateter jika dalam tubuh
ginjal dapat diperlukan 2. Memudahka
terbantu, fluid 3. Monitor hasil n klien
balance dan Hb yang sesuai untuk
keseimbangan dengan retensi membuang
asam elektrolit cairan (BUN, urine
dengan kriteria: Ht, osmolalitas 3. Indikasi
1. Penurunan urin) status nutrisi
4. Monitor status 4. Mengetahui
atau terbebas
hemodinamik keseimbang
dari edema,
termasuk an elektrolit
efusi,
CVP,MAP, dalam tubuh
anaskara
PAP dan 5. Mengetahui
2. Bunyi nafas
PCWP keadaan
bersih dan
5. Monitor vital umum
tidak ada
sign 6. Menunjukan
dispnea/
6. Montor tanda
ortopneu
indikasi retensi adanya shift
3. Distensi
/ kelebihan cairan ke
vena jugular
cairan intrasel
(-)
(cracles, CVP, 7. Menentukan
4. Tekanan
edema, 8. Mengetahui
vena sentral,
distensi vena tingkat
tekanan
leher, asites) parahnya
kapiler paru,
7. Kaji lokasi, edema
 output derajat, dan 9. Menentukan
jantung, TTV luas edema intake
dalam batas 8. Monitor nutrisi yang
normal masukan tepat untuk
5. Terbebas dari makanan / perbaikan
kelelahan, cairan dan KU pasien
kecemasan hitung intake 10. Menent
atau kalori ukan
kebingungan 9. Monitor status tindakan
nutrisi medis yang
10. Kolaborasi tepat untuk
pemberian kesembuhan
diuretik sesuai klien
interuksi 11. Pengeta
11. Kolaborasi huan dan
dokter jika dukungan
tanda cairan dari
berlebih keluarga
muncul mengenai
memburuk batasan
12. Berikan
asupan
edukasi pada
cairan
keluarga dalam
memiliki
pembatasan
hubungan
masukan
hubungan
cairan klien
lebih baik
perhari
pada
motivasi dan
penghargaan
baik dalam
diri
seseorang
maupun dari
praktisi
kesehatan
sehingga
dapat
meningkatk
an perilaku
kesehatan
khususnya
perilaku
 pembatasan
asupan
cairan pada
klien dengan
gangguan
kelebihan
volume
cairan akibat
GGK
(Ernawati,
2016)
3 Resiko jatuh Setelah 1. Menyediakan 1. Mencegah
berhubungan dilakukan tempat tidur jatuh karena
dengan intervensi kasur dengan adanya
penurunan keperawatan bed plang penghalang
kesadaran selama 3x24 yang erat pada bed
jam, pasien untuk menjaga
beresiko rendah pasien yang
untuk jatuh sesuai dan
dengan kriteria: tinggi untuk
1. Keseimbang mencegat jatuh 2. Memudahka
an : dari tempat n klien saat
kemampuan tidur, sesuai membutuhk
untuk kebutuhan an
mempertaha 2. Memberikan pertolongan
nkan sarana bantuan oleh perawat
ekuilibrium pemanggilan 3. Mencegah
2. Gerakan (misalnya, bel resiko jatuh
terkoordinasi atau cahaya 4. Sebagai
: panggilan) tindakan
kemampuan 3. Mengidentifik lebih lanjut
otot untuk asi defisit untuk
bekerja sama kognitif atau mengedukas
secara fisik pasien i klien
volunter yang dapat (sadar)
untuk meningkatkan maupun
melakukan potensi jatuh keluarga
gerakan dalam klien
yang lingkungan 5. Mencegah
bertujuan tertentu resiko tinggi
3. Perilaku 4. Mengidentifik jatuh
pencegahan asi perilaku 6. Kepatuhan
perawat
 jatuh : dan faktor terhadap
tindakan mempengaruhi pelaksanaan
individu atau risiko jatuh prosedur
pemberi 5. Mengidentifik intervensi
asuhan untuk asi lingkungan pasien risiko
meminimalk yang dapat tinggi jatuh
an faktor meningkatkan dapat
resiko yang potensi untuk mencegah
dapat jatuh lantai insiden jatuh
memicu yang licin dan dapat
jatuh tangga terbuka dicegah atau
dilingkungan 6. Perawat patuh paling tidak
individu dalam dapat
pencegahan dikurangi
resiko jatuh (Nurihsan,
pasien 2018).
4 Defisit perawatan Setelah 1. Jelaskan pada 1. Keterlibatan
diri berhubungan dilakukan klien dan keluargabegi
dengan intervensi keluarga tu berarti
penurunan keperawatan perawatan diri dalam
kesadaran dan selama 3x24 yang benar. proses
kelemahan jam, pemenuhan 2. Tingkatkan penyembuha
perawatan diri harga diri klien n
klien terpenuhi, dan penentuan 2. Dengan
bersih dan diri klien. mengetahui
nyaman dengan 3. Hilangkan dan apa yang
kriteria: bersihkan bau, diinginkan
1. Klien dan kurangi klien,
keluarga kekeringan perawat
mampu serta sel yang dapat
menjelaskan mati denagn memberikan
kembali cara perawatan perawatan
perawatan kulit. yang lebih
4. Rangsang baik
diri yang
sirkulasi darah, 3. Dengan
benar
2. Klien tidak kendorkan perawatan
menolak otot, buat rasa kulit dapat
perawatan nyaman bersihkan
diri yang denagn cara dan
dilakukan mandikan hilangkan
saat klien. bau badan
5. Kurangi nyeri dan kulit
diruangan
dapat
 3. Klien mampu dilakukan menjadi
melakukan dengan cara lembab
perawatan rawat gigi dan 4. Memandika
diri secara mulut secara n dapat
mandiri teratur. memberikan
4. Badan klien 6. Cegah infeksi rasa segar
bersih, gigi daerah kepala pada klien,
klien dengan cara serta pijatan/
bersih,telinga perawatan masase
bersih, kulit rambut seperti selama
lembab, klien mencuci, dimandikan
dapat menyisir atau dapat
melakukan mencukur melancarkan
aktifitasnya rambut sirkulasi
7. Cegah infeksi 5. Rawat gigi
daerah secara
genitalia teratut dan
dengan benar
bersihkan dan membersihk
ganti popok an
atau pakaian kuman/sisa
dalam klien makanan
yang
menyebabka
n nyeri dan
bau
6. Perawatan
rambut
dapat
mencegah
infeksi dan
memberikan
rasa nyaman
dan segar
7. Pembersiha
n genital
mencegah
infeksi
bakteri/
jamur dan
bau
5 Nyeri 1. 1. 1.
 IMPLEMENTASI

Tanggal/
No Implementasi Respon Paraf
jam
13/9/2018
07.00 Operan dengan dinas pagi M Sandi Nizar
08.30 Membina hubungan saling percaya dengan Klien sedang dalam penurunan
klien kesadaran
09.00 Mengobservasi TTV HR 104x/menit
RR 24x/menit
TD 101/61 mmHg
Suhu 35.60C
EKG Sinus tachicardi
10.30. Mengobservasi Intake-output Balance negatif
Memberikan terapi obat pada pasien Klien DPO klien terpasang ETT
Mengkaji GCS klien dan kesadaran

11.00 mengobservasi TTV HR 104x/menit

RR 27x/menit
TD 105/64 mmHg
Suhu 35.90C
EKG Sinus tachicardi
11.20 Melakukan close suction
dilakukan sebanyak 2 kali
suctioning dengan rata-rata < 15
detik
EKG SR reguler
Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola
napas klien dengan vetilator
 13.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola nafas
klien. Pemberian terapi obat

13.30 Memberikan ROM pasif pada klien

Mencegah kontraktur sendi

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (12 September

2018)
S:-
O : Klien dalam pengaruh obat, TD: 101/61 mmHg, Nadi : 104 x/menit, RR
24x/menit, Suhu : 35,6 oC, saturasi 98%. Respirasi dengan ventilator. Folley
catether (+), Status fungsional 0, ADL dibantu, ada resiko jatuh dan dipasang
bed plang

A : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

dijalan nafas, Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gagal fungsi
ginjal, Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran, Defisit
perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran dan kelemahan,
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

P : Pantau hemodinamik dan intakeoutput, pantau keefektifan ventilasi mekanik,

atur posisi head up, lakukan closed suction dan nebulisasi, kaji ulang skala
nyeri, bantu ADL, kaji ulang resiko jatuh, kolaborasi untuk pemberian terapi
dan ventilator sett

IMPLEMENTASI

Tanggal/
No Implementasi Respon Paraf
jam
13/9/2018
07.00 Operan dengan dinas malam M Sandi N
07.30 Mengucapkan salam pada klien Klien masih dalam pengaruh

08.00 Mengobservasi TTV, pola napas dan TD : 124/75x/m. Nadi : 110x/m

gambaran EKG pasien Resp : 25x/m Suhu : 36,5oC
EKG Sinus tachicardi
Balance negatif

09.00 Mengobservasi TTV, pola napas dan

gambaran EKG pasien
Memberikan terapi obat lewat syringe
pump pada klien
10.00 Mengobservasi TTV, pola napas dan
gambaran EKG pasien
Memberikan terapi nebulisasi untuk
mengencerkan sekret klien

11.00 Mengobservasi TTV, pola napas dan

gambaran EKG pasien

Mengobservasi TTV, pola napas dan

12.00 gambaran EKG pasien

Memberikan diit susu 200cc ditambah air

putih 20cc

13.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output

Mengobservasi gambaran EKG, pola
napas klien
 14.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola nafas
klien

TD : 135/80 Nadi : 105x/m

Resp : 22x/m Suhu : 36,5 EKG
sinus tachicardia
Balance cairan negatif
Klien tidur dengan posisi semi
fowler

TD : 105/60 N : 106x/m Resp :

30x/m Suhu : 36,5oC EKG ST
balance positif

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (13 September 2018)

 S : Tidak dapat dikaji, pasien dalam pengaruh obat
O : Klien terpasang ETT TD : 124/75x/m. Nadi : 104x/m RR : 22x/m Suhu :
36,5oC EKG Sinus tachicardi, Balance negative.
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
dijalan nafas, Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gagal fungsi
ginjal, Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran, Defisit
perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran dan kelemahan,
Nyeri berhubungan dengan post-prosedur invasif ventilator.

P : Pantau hemodinamik dan ukur intakeoutput setiap jam, lakukan nebulisasi,

pasang bed plang, bantu ADL, kaji ulang resiko jatuh, kolaborasi untuk pemberian
terapi nebulisasi. Posisi semi fowler. Lakukan latihan ROM dan mobilisasi di bed
untuk mencegah perparahan dekubitus.

IMPLEMENTASI

Tanggal/
No Implementasi Evaluasi Paraf
jam
14/9/2018
14.00 Operan dengan dinas pagi M Sandi Nizar

15.00 Mengobservasi TTV TD : 125/88 mmHg

Nadi : 110x/m
RR : 20x/m
Suhu : 36,5oC
EKG SR
Balance negatif
Pasien tampak lemas karena
semalam tidur tidak tenang,
merasa terganggu dengan
pasien di kamar sebelahnya yg
berteriak. Klien memaki binasal
16.00 Mengobservasi Intake-output canule
Memandikan klien, melakukan
keramas,menggunting kuku,mengganti
pempers , mengganti laken, memposisikan
klien senyaman mungkin

17.00 Mengonbservasi TTV klien,Intake-output

Mengobservasi gambaran EKG, pola
napas klien

20.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output

Balance cairan negatif
Mengobservasi gambaran EKG, pola nafas
TD : 136/78mmhg Nadi : 88x/m
klien
Resp : 16x/ menit Suhu :
Memberikan terapi obat, SC dan nebulisasi
36,5oC
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (14 September 2018)

S:-

O : Pasien dalam pengaruh obat, TD : 125/88 mmHg, Nadi : 110x/m, RR : 20x/m,

Suhu : 36,5oC, EKG Sinus takikardi, Balance negatif, stat fungsional 0, resiko
jatuh.
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
dijalan nafas, Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gagal fungsi
ginjal, Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran, Defisit
perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran dan kelemahan,
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

P : Pantau hemodinamik dan ukur intakeoutput setiap jam, lakukan nebulisasi,

pasang bed plang, bantu ADL, kaji ulang resiko jatuh, kolaborasi untuk
pemberian terapi. Posisi semi fowler. Lakukan latihan ROM dan mobilisasi di
bed untuk mencegah dekubitus.
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions & Classification 2015-

2017 . 2015. Wiley Blackwell.

Saunders. 2006. Core Curriculum for Critical Care Nursing. Elsevier : America