JOURNAL READING

Aspirasi Pulmonal

Kepaniteraan Klinik Departemen Anestesi dan Reanimasi

Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan

Oleh:

Annisa Firizqi Nahlia 1720221038

Pembimbing:

dr. Ranjan Kumar, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2018

1
Pneumonia Aspirasi Selama Prosedural Sedasi : a Comprehensive
Systematic Review

S. M. Green, K. P. Mason and B. S. Krauss

Department of Emergency Medicine, Loma Linda University Medical Center and
Children’s Hospital, Loma
Linda, CA, USA, Department of Anesthesia, Harvard Medical School, Boston Children’s
Hospital, Boston, MA, USA and Division of Emergency Medicine, Boston Children’s
Hospital and the Department of Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Latar Belakang. Meskipun pneumonia aspirasi memperumit operasi anestesi

umum yang telah dipelajari secara ekstensif, tetapi hanya sedikit hal yang
diketahui mengenai aspirasi selama prosedural sedasi.

Metode. Kami melakukan peninjauan sistematis menyeluruh untuk

mengidentifikasi dan mendaftarkan contoh yang dipublikasikan tentang aspirasi
yang melibatkan prosedural sedasi pada pasien dari segala usia. Kami berusaha
melaporkan secara deskriptif keadaan, sifat, dan hasil dari peristiwa ini.

Hasil. Dari 1249 catatan yang diidentifikasi oleh pencarian kami, kami
menemukan 35 artikel yang menjelaskan satu atau lebih kejadian pneumonia
aspirasi selama prosedural sedasi. Dari 292 kejadian selama endoskopi
gastrointestinal, ada delapan kematian. Dari 34 kejadian unik untuk prosedur
selain endoskopi, ada satu kematian, pemulihan penuh pada 31 kejadian, dan
status pemulihan tidak diketahui dua. Kami tidak menemukan kejadian aspirasi
pada pasien yang tidak berpuasa yang menerima prosedur selain endoskopi.

Kesimpulan. Tinjauan sistematis pertama dari pneumonia aspirasi selama

prosedural sedasi mengidentifikasi beberapa kejadian di luar endoskopi
gastrointestinal, dengan pemulihan penuh yang khas. Meskipun perhatian yang
cermat tetap diperlukan, data kami menunjukkan bahwa aspirasi selama
prosedural sedasi langka muncul.

Kata kunci: efek samping; Pneumonia aspirasi; propofol; sedasi

2
 Prosedural sedasi secara luas dilakukan pada pasien dari segala usia untuk
memfasilitasi prosedur yang mencakup ekstraksi gigi, endoskopi, bronkoskopi,
pengurangan fraktur, drainase abscess, perbaikan laserasi, aspirasi sumsum tulang,
artrosentesis, dan pencitraan radiologi dan jantung. Pneumonia aspirasi adalah
komplikasi sedasi yang langka tetapi berpotensi mengancam nyawa, penghindaran
yang merupakan tujuan dari pedoman puasa preprosedural. Meskipun aspirasi
yang menyulitkan anestesi umum di ruang operasi telah dipelajari secara
ekstensif, ada sedikit perhatian publik mengenai aspirasi selama prosedural sedasi.
Literatur yang ada terdiri dari laporan kasus jarang disebutkan dalam audit sedasi
retrospektif, yang sebagian besar terkait dengan endoskopi gastrointestinal.

Strategi masa lalu dan sekarang untuk menghindari aspirasi selama

prosedural sedasi secara default paralel dengan yang secara tradisional dianjurkan
di ruang opersi, termasuk spesifikasi pedoman nil by mouth (NBM). Jika keadaan,
sifat, dan hasil aspirasi selama prosedural sedasi tidak paralel dengan kondisi yang
diasosiasikan dengan aspirasi selama anestesi umum, kemudian modifikasi
strategi aspirasi (profilaksis, manajemen, dan pengobatan) dapat terjadi.

Oleh karena itu kami melakukan peninjauan sistematis menyeluruh yang

dirancang untuk mengidentifikasi dan mendaftarkan semua contoh yang
dipublikasikan dari aspirasi selama prosedural sedasi, termasuk endoskopi
gastrointestinal tetapi fokus khususnya pada pengaturan lain. Tujuan kami adalah
untuk merinci keadaan, sifat, dan hasil dari peristiwa ini, mencari kesamaan, dan
kemudian membandingkannya dengan fitur yang dilaporkan untuk aspirasi yang
berkaitan dengan ruang operasi.

Metode
Kami melakukan tinjauan ini sesuai dengan pedoman MOOSE untuk
tinjauan sistematis dari data observasi. Penelitian ini terdaftar dengan Daftar
Calon Organisasi Internasional (PROSPERO; www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/),
pendaftaran nomor: CRD42016039039. Analisis ini dibebaskan dari tinjauan
komite etika kelembagaan.

3
 Pustakawan medis kami melakukan pencarian PubMed, Web of Science,
dan Cochrane Library dari Januari 1985 hingga 10 Mei 2016, terbatas pada
subyek manusia dan bahasa Inggris. Strategi pencarian khusus kami di PubMed
adalah sebagai berikut: (sedasi [tiab] ATAU "perawatan anestesi yang dipantau"
[tiab]) DAN aspirasi [Semua Bidang] DAN "manusia" [Syarat-syarat MeSH].
Untuk dua sumber lainnya, strategi pencarian adalah sebagai berikut: (sedasi
ATAU “perawatan anestesi yang dipantau”) DAN aspirasi.

Kami menyaring judul dan abstrak dari semua artikel yang diidentifikasi
oleh pencarian, dengan tinjauan teks lengkap dari laporan termasuk uji coba, seri
kasus, dan laporan kasus pasien yang menerima sedimen prosedural. Kami
meninjau daftar referensi publikasi yang teridentifikasi dan berkonsultasi dengan
pakar topik untuk mengidentifikasi laporan tambahan.

Kami secara terpisah mencari publikasi sekuensial dari ASA Closed

Claims Database, dan mencari analisis klaim tertutup yang berlaku dari lokasi dan
spesialisasi lainnya. Kami mencari untuk mengidentifikasi laporan yang
menggambarkan satu atau lebih kejadian spesifik pneumonia aspirasi yang terkait
dengan prosedural sedasi. Kami mendefinisikan prosedural sedasi 'penggunaan
obat ansiolitik, obat penenang, analgesik, atau disosiatif untuk mengurangi nyeri,
kecemasan, dan gerakan untuk memfasilitasi kinerja prosedur diagnostik atau
terapeutik yang diperlukan, memberikan tingkat amnesia yang tepat atau
penurunan kesadaran, dan memastikan keselamatan pasien'. Kami hanya
menyertakan prosedural sedasi yang dilakukan di luar ruang operasi dengan
menggunakan cara alami (yaitu tidak ada intubasi trakea atau dukungan saluran
pernapasan laring).

Pneumonia aspirasi didefinisikan sebagai 'inhalasi isi orofaringeal atau

lambung ke laring dan saluran pernapasan bawah', dengan pneumonitis aspirasi
yang didefinisikan sebagai 'kejadian di mana emesis dicatat atau bahan makanan
ditemukan di rongga mulut / faring — yang terkait dengan berikut ini: batuk,
bunyi menciut-ciut, peningkatan usaha pernapasan, perubahan rontgen dada
menunjukkan aspirasi, atau kebutuhan baru untuk terapi oksigen setelah sembuh
dari sedasi'.

4
 Prosedur endoskopi gastrointestinal dievaluasi secara terpisah, karena
mereka berbeda dari prosedural sedasi lainnya karena melibatkan manipulasi dan
stimulasi saluran udara/rongga mulut. Untuk pneumonia aspirasi selama
endoskopi gastrointestinal, kami merangkum informasi yang disediakan tentang
contoh agregat yang dijelaskan dalam setiap laporan. Kami mengejar lebih banyak
detail untuk aspirasi selama prosedur lain, mengekstraksi-bila tersedia-informasi
tentang pasien (usia, komorbiditas, faktor risiko aspirasi, status fisik ASA, dan
puasa), prosedur (jenis, penyedia, dan obat penenang utama), aspirasi kejadian
(sifat, waktu, dan kehadiran pneumonitis), intervensi (masuk dan intubasi), dan
hasil (kematian dan cacat neurologis). Kami juga mencatat ketika informasi
tersebut hilang atau ambigu dan menghubungi penulis laporan untuk meminta
klarifikasi.

Hasil

Proses pencarian dan penyaringan kami (Gbr. 1) mengidentifikasi 35

artikel yang menjelaskan satu atau lebih kejadian pneumonia aspirasi selama
prosedural sedasi. Pencarian kami atas publikasi sekuensial dari ASA Closed
Claims Database menghasilkan banyak kejadian aspirasi yang terkait dengan
anestesi umum. Satu-satunya sampel yang berpotensi memenuhi syarat untuk
penelitian ini adalah pasien dengan obesitas yang tidak bernapas yang diaspirasi
selama 'anestesi kamar non-operasi', namun tidak ditentukan apakah manajemen
yang direncanakan adalah saluran napas alami atau infus trakea. Tidak ada
perincian lebih lanjut yang diberikan, termasuk prosedur, usia, hasil, dan agen
anestesi atau obat penenang yang digunakan. Analisis dari database klaim tertutup
ini secara khusus berfokus pada perawatan anestesi yang dipantau tidak termasuk
contoh aspirasi.

Pencarian kami mengidentifikasi 292 kejadian aspirasi selama endoskopi

gastrointestinal yang dijelaskan dalam 22 laporan yang berbeda (Gambar. 2).
Sebagian besar kasus yang diidentifikasi adalah pada pasien dewasa yang
memiliki penyakit mendasar yang mendasarinya, dengan propofol sebagai obat
penenang utama. Delapan kematian dihasilkan dari prosedur yang dilakukan

5
untuk pemasangan tabung gastrostomi endoskopi perkutan (n¼4), perdarahan
gastrointestinal aktif (n¼3), atau diseksi submukosa endoskopi (n¼1).

Untuk prosedur selain endoskopi, kami mengidentifikasi 34 kejadian unik

aspirasi dalam 17 laporan yang berbeda (Gambar 1). Untuk perincian tambahan,
kami menghubungi 16 penulis ini dengan pertanyaan kami, dengan 14 yang
memberikan klarifikasi. Aspirasi selama prosedur non-endoskopi lebih sering
diidentifikasi pada anak-anak secara keseluruhan (Tabel 1), tetapi orang dewasa
mendominasi contoh yang lebih serius. Berbagai indikasi dan penyedia diwakili,
dengan propofol sebagai obat penenang yang paling umum.

Kematian tunggal yang diidentifikasi untuk prosedur non-endoskopi

adalah pada orang dewasa dengan kanker lanjut dan penyakit yang mendasari
substansial yang menjalani kolonoskopi, dan aspirasi meskipun dosis obat
penenang rendah (midazolam 1 mg plus fentanyl 25 mcq). Dia tidak menerima
intervensi agresif untuk kegagalan pernafasan berikutnya. Tidak ada laporan cacat
neurologis permanen. Empat pasien lain membutuhkan intubasi tetapi akhirnya
sembuh; tidak ada status fisik ASA. Ada 29 pasien lain yang tidak memerlukan
intubasi, termasuk banyak yang tampak dengan gejala minimal (Tabel 1).

6
Gambar 1. Diagram alur dari proses studi

7
8
9
Diskusi

Kami melaporkan tinjauan sistematis pertama dari aspirasi dalam

prosedural sedasi dan secara deskriptif meninjau sampel terbesar yang tersedia ini,
membandingkan kejadian ini dengan apa yang diketahui tentang praktik
prosedural sedasi dan dengan apa yang diketahui tentang aspirasi selama anestesi
umum. Namun, peninjauan format ini tidak memungkinkan kami untuk
menentukan prevalensi aspirasi atau untuk menetapkan faktor risiko secara
kuantitatif.

Kami mengidentifikasi 292 kejadian selama endoskopi gastrointestinal dan

34 selama prosedur lainnya. Endoskopi gastrointestinal jelas mengandung risiko
yang lebih tinggi, terutama pada pasien dengan penyakit yang mendasari serius,
perdarahan gastrointestinal aktif, atau keduanya (Gbr. 2). Untuk alasan ini, adalah
hal yang umum di sebagian besar pengaturan untuk melakukan prosedur tersebut
di bawah anestesi dengan proteksi saluran napas. Empat dari delapan kematian
yang diamati selama endoskopi gastrointestinal berada pada pasien yang
menjalani pemasangan tabung gastrostomi endoskopi perkutan. Tidak jelas
apakah risiko yang jelas lebih besar disebabkan oleh insuflasi lambung yang
diperlukan untuk melakukan prosedur gastrostomi endoskopi perkutan,
komorbiditas substansial dari pasien yang terlibat, atau keduanya.

Ke-34 kasus non-endoskopi yang diidentifikasi mewakili spektrum usia,

prosedur, penyakit yang mendasar, dan penyedia sedasi (Tabel 1). Kami
mengidentifikasi lebih sedikit laporan aspirasi daripada yang diantisipasi, yang
mungkin mencerminkan keterampilan dan pengalaman yang tepat dari yang
paling sering memberikan sedasi seperti itu (yaitu ahli anestesi atau intensivist).
Prosedural sedasi telah tersebar luas selama beberapa dekade, mencakup usia,
pemberi sedasi yang berbeda (dokter dan non-dokter), ekstrem kondisi kesehatan
(status ASA), kondisi NBM bervariasi, dan berbagai prosedur dalam konteks yang
berbeda. Prosedural sedasi dilakukan jutaan kali setiap tahun di seluruh dunia.
Dilihat dari literatur yang diterbitkan, kejadian aspirasi sangat jarang.

Dalam subset non-endoskopi, perlu dicatat bahwa kami hanya menemukan

satu kematian, dan kemudian hanya pada pasien yang hampir meninggal (Tabel1).

10
Empat pasien lain yang membutuhkan intubasi juga tidak sehat. Kami
mengidentifikasi tidak ada pasien ASA I atau II yang menderita kematian atau
cacat permanen, dan tidak ada pasien ASA I yang membutuhkan intubasi,
menunjukkan risiko yang lebih rendah daripada yang secara luas dijumlahkan di
antara pasien yang secara umum sehat yang menjalani prosedural sedasi.

Seri terbesar yang teridentifikasi dalam ulasan kami adalah Beach dkk, di
mana 10 aspirasi dicatat selama prosedural sedasi anak (0,0072%). Prevalensi ini
lebih rendah daripada yang dilaporkan dengan anestesi umum, dengan penelitian
gabungan dari 1980-1999 mencatat prevalensi 0,03%, dengan perkiraan kemudian
sedikit lebih rendah: 0,021% (22/102 425), 63 0,020% (24/118 371) , 64 dan
0,014% (10/73 007) . Aspirasi selama perawatan anestesi yang dipantau telah
dilaporkan sebesar 0,015% (4/26 434) . Oleh karena itu, perkiraan terbaik dari
risiko aspirasi dengan prosedural sedasi akan tampak sekitar sepertiga sampai
setengah dari anestesi operatif. Ada alasan teoritis mengapa sedasi harus
melibatkan risiko yang lebih rendah, terutama penurunan frekuensi manipulasi
saluran napas aktif, retensi reflek jalan nafas pelindung sebagai titik akhir endasi
yang diinginkan, pemilihan preferensial pasien sehat tidak termasuk ekstrem usia,
penghindaran agen inhalasi emetogenik, dan singkatnya sedasi yang dibutuhkan
untuk prosedur yang lebih sederhana ini.

Meskipun pelaporan komorbiditas dan faktor risiko aspirasi tidak merata

antara laporan dan sering tidak jelas, komorbiditas dan faktor risiko seperti itu
ditemukan di sebagian besar kejadian aspirasi (Tabel 1). Hanya dua dari 34 pasien
non-endoskopi yang digambarkan tidak memiliki kondisi medis yang
mendasarinya. Kebanyakan pasien berada pada usia ekstrem, meskipun ini
mungkin hanya mencerminkan kebutuhan mereka yang lebih besar untuk layanan
medis.

Aspirasi selama prosedur non-endoskopi dicatat dalam berbagai penyedia

sedasi (Tabel 1). Intensivists secara tidak proporsional diwakili, mungkin
mencerminkan penyakit yang mendasari lebih besar dari populasi pasien mereka
dan kontribusi mereka yang lebih besar dari data observasi ke literatur sedasi.

11
 Prosedur dan obat penenang yang digunakan (terutama propofol)
mencerminkan target utama sedasi mendalam, mendukung asumsi umum bahwa
keadaan ini menghadirkan risiko aspirasi yang lebih tinggi daripada sedasi sedang
atau ringan. Neuroimaging juga merupakan indikasi yang sering dicatat, dan ada
kemungkinan bahwa peningkatan tekanan intrakranial mungkin merupakan faktor
yang berkontribusi dalam beberapa kejadian.

Meskipun propofol cenderung menjadi obat prosedural sedasi yang paling

umum digunakan di sebagian besar rangkaian, ketamin tetap merupakan pilihan
pertama atau kedua yang umum, terutama pada anak-anak. Patut dicatat bahwa
satu-satunya kemunculan aspirasi terkait ketamin adalah dalam dosis
subdissociative sebagai tambahan sekunder untuk propofol (Tabel 1). Ketamine
dikenal untuk mempertahankan refleks jalan napas pelindung, dan tinjauan kami
gagal untuk melawan pengamatan sebelumnya bahwa, meskipun hampir 50 tahun
penggunaan di seluruh dunia terus menerus, tidak ada laporan yang
terdokumentasi — kecuali pada neonatus yang dikompromikan secara medis —
dari aspirasi klinis yang signifikan ketika ketamin digunakan sebagai obat
penenang utama. Oleh karena itu, sedasi disosiatif dengan ketamin dapat menjadi
alternatif dalam keadaan risiko aspirasi yang meningkat atau kekhawatiran,
sementara mengakui kerugian yang digambarkan dengan baik relatif terhadap
propofol pemulihan berkepanjangan, muntah, dan pemulihan agitasi. Puasa secara
luas dianggap penting untuk mengurangi risiko aspirasi dan secara luas
dipraktekkan untuk sedasi elektif. Namun, seri prosedural sedasi besar gagal
untuk mengidentifikasi hubungan antara puasa dan aspirasi atau kejadian buruk
lainnya.

Banyak yang menganggap persyaratan NBM yang ada tidak perlu ketat.
Puasa merupakan sesuatu yang tidak nyaman, terutama untuk anak-anak, untuk
yang orang tuanya sering tidak patuh, dan dapat mendorong dehidrasi dan
hipoglikemia. Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa puasa yang
berkepanjangan, dengan menciptakan keadaan tidak nyaman, meningkatkan risiko
gagal sedasi. Ada sejumlah pengaturan sedasi di mana puasa preprocedural sering
diabaikan atau tidak diperkuat tanpa masalah yang dilaporkan, seperti dokter gigi,
aborsi terapeutik, kateterisasi jantung, echocardiography, dan operasi katarak.

12
Demikian juga, departemen gawat darurat yang harus menenangkan pasien untuk
prosedur yang mendesak atau muncul meskipun tidak ada puasa, dan orang
mungkin berharap bahwa pasien tersebut akan ditampilkan secara tidak
proporsional dalam sampel kami. Hanya dua pasien gawat darurat dalam sampel
kami yang berpuasa sebelum presentasi mereka, meskipun ada yang mabuk.
Meskipun data kami mendukung interpretasi bahwa pedoman NBM saat ini
memiliki dampak yang lebih rendah daripada yang diasumsikan secara luas,
mereka tidak menyarankan bahwa puasa harus ditinggalkan atau bahwa penyedia
layanan harus memberikan lebih sedikit perhatian untuk menyaring asupan oral
pra-prosedural pasien mereka.

Bisakah kita memprediksi aspirasi? Endoskopi gastrointestinal jelas

menunjukkan risiko yang lebih besar, seperti halnya sedasi yang mendalam
sebagaimana kedalaman sedasi yang ditargetkan. Pasien sehat (mis. ASA I) tidak
memenuhi kriteria non-endoskopi kami, dan dengan demikian tampaknya
memiliki risiko yang sangat rendah.

Ulasan ini tidak menyarankan risiko yang lebih besar dari penyedia sedasi
tertentu atau dari ketidakpatuhan terhadap pra-prosedur puasa. Penyakit yang
mendasari tampaknya menjadi faktor risiko (seperti yang diharapkan dan
sebelumnya diamati). Namun, banyak dari kondisi medis yang diamati (Tabel 1)
umum pada pasien yang membutuhkan prosedural sedasi. Dengan demikian,
aspirasi muncul sebagian besar idiosynkratik dan tidak dapat diprediksi.
Kemungkinan ada faktor-faktor penyumbang lain yang tidak dapat diukur dalam
peninjauan format kami, termasuk frekuensi dan kontribusi manipulasi jalan nafas
intraprocedural, seperti ventilasi bag-and-mask yang kuat untuk obstruksi saluran
napas bagian atas.

Keterbatasan utama dari peninjauan kami adalah bahwa hanya

mengidentifikasi contoh aspirasi yang dilaporkan, dan bukan penyangkalan sedasi
sehingga prevalensi aspirasi dapat diperkirakan. Selain itu, kami hanya dapat
mengakses kejadian aspirasi yang dilaporkan dalam literatur medis, dan dengan
demikian tidak dapat mengecualikan kemungkinan kematian atau cacat permanen
yang memperumit aspirasi yang tidak dilaporkan dalam jurnal peer-review.

13
Namun, perlu dicatat bahwa kompilasi anekdot 'bencana sedasi' gagal
mengidentifikasi satu contoh aspirasi terkait selama periode penelitian 27 tahun.

Keterbatasan lebih lanjut adalah bahwa laporan kami tidak dapat

memberikan pandangan ke dalam pengalaman dan penilaian dari penyedia.
Meskipun banyak pasien kami berisiko rendah, yang lain tidak jelas (misalnya
perdarahan gastrointestinal aktif, status fisik ASA yang lebih tinggi), dan tidak
jelas mengapa sedasi dipilih dalam keadaan terakhir ini daripada anestesi dengan
perlindungan saluran napas. Kami percaya bahwa morbiditas dan mortalitas
terkait aspirasi dalam laporan kami saat ini dapat memberi informasi lebih lanjut
tentang pengambilan keputusan tersebut, dan sangat mendukung kelayakan
rujukan pasien risiko tinggi bila memungkinkan untuk manajemen anestesi.

Panduan NBM berbeda antara spesialisasi dan pengaturan, dan oleh karena
itu kami tidak dapat menentukan interval puasa untuk setiap laporan. Akhirnya,
kami dibatasi oleh rincian dari pasien-pasien ini yang awalnya dilaporkan atau
dapat diidentifikasi oleh penulisnya kemudian.

Kesimpulan

Tinjauan sistematis ini mengidentifikasi kejadian langka pneumonia

aspirasi yang menyebabkan prosedural sedasi non-endoskopi, dengan pemulihan
penuh yang khas. Tidak ada kejadian aspirasi pada pasien yang tidak patuh dengan
kriteria NBM. Meskipun perhatian yang cermat tetap diperlukan, data kami
menunjukkan bahwa aspirasi selama prosedural sedasi merupakan kasus langka.

14