RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)
(NOC)
1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Airway management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan pasien menunjukkan keefektifan 2. Pasang mayo bila perlu
kelumpuhan otot pola nafas, dibuktikan dengan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
diafragma, kelemahan kriteria hasil: 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dengan paralisis otot  Mendemonstrasikan 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
abdominal dan interkostal batuk efektif dan suara nafas tambahan
serta ketidak mampuan yang bersih, tidak ada 6. Berikan bronkodilator :
untuk membersihkan sianosis dan dyspneu 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
sekresi (mampu mengeluarkan Lembab
sputum, mampu bernafas dg 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Do: sesak nafas, terdapat mudah, tidakada pursed lips) keseimbangan.
tarikan diafragma, sianosis,  Menunjukkan jalan nafas 9. Monitor respirasi dan status O2
hasil GDA: PaO2 < 80, yang paten (klien tidak 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
PaCo2 > 45, RR = 28 merasa tercekik, irama 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
x/menit nafas, frekuensi pernafasan 12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Ds: pasien mengatakan dalam rentang normal, tidak 13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
kesulitan bernafas ada suara nafas abnormal) oksigenasi
 Tanda Tanda vital dalam 14. Monitor vital sign
rentang normal (tekanan 15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
 darah, nadi, pernafasan) tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
2 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Activity Daily Living 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
berhubungan dng keperawatan gangguan 2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
kelumpuhan, kerusakan mobilitas fisik teratasi dengan secara mandiri sesuai kemampuan
muskuloskelettal dan kriteria hasil: 3. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
neuromuskuler  Klien meningkat dalam bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
aktivitas fisik 4. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Do: ada kontraktur,  Mengerti tujuan dari 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
kekuatan otot (ROM peningkatan mobilitas berikan bantuan jika diperlukan
menurun), cedera atau lesi  Memverbalisasikan 6. Bantu pasien makan dan minum (menyuapi,
pada servikal perasaan dalam mendekatkan alat-alat dan makanan/minuman)
Ds: pasien mengatakan meningkatkan kekuatan dan 7. Pertahankan kesehatan dan kebersihan mulut
tidak dapat melakukan kemampuan berpindah pasien
pergerakan pada tangan  Memperagakan 8. Bantu pasien mamakai pakaiannya
dan kaki penggunaan alat Bantu 9. Libatkan keluarga dan ajarkan cara memakaikan
untuk mobilisasi pakaian pada pasien
10. Memandikan pasien
11. Libatkan keluarga untuk membantu memandikan
pasien
12. Lakukan perawatan mata, rambut, kaki, mulut, kuku
dan perineum
13. Bantu pasien bak/bab
14. Lakukan perawatan inkontinensia usus
 15. Manajemen nutrisi
16. Libatkan keluarga dalam perawatan

3 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan  Paint Paint Management

nyeri berhubungan dengan keperawatan, Pasien tidak management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
adanya cedera, mengalami nyeri, dengan  Analgetic termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
pengobatan dan namanya kriteria hasil: administration dan faktor presipitasi
imobilitas  Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
(tahu prnyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Do: wajah pasien meringis, mampu menggunakan menemukan dukungan
skala nyeri 4-6, luka atau tekhnik nonfarmakologi 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
lesi di tempat yang untuk mencari nyeri, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
mengalami cedera mencari bantuan) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Ds: pasien mengeluh nyeri  Melaporkan bahwa nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
pada daerah yang cedera berkurang dengan intervensi
menggunakan manajemen 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
nyeri dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
 Mampu mengenali nyeri 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
(skala, intensitas, frekuensi 9. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah
dan tanda nyeri) pemberian analgesik pertama kali
 Menyatakan rasa Analgetic Administration
nyaman setelah nyeri 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
berkurang derajat nyeri sebelum pemberian obat
  Tanda vital dalam 2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
rentang normal frekuensi
 Tidak mengalami 3. Cek riwayat alergi
gangguan tidur 4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian obat
4 Gangguan eliminasi alvi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Usus 1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
/konstipasi berhubungan keperawatan konstipasi pasien (0430) konstipasi
dengan gangguan teratasi dengan kriteria hasil: Bowel Training 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
persarafan pada usus dan  Pola BAB dalam batas (0440) 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
rectum, adanya atonik normal pasien
kolon sebagai akibat  Feses lunak 4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
gangguan autonomic  Cairan dan serat dan penurunan bising usus
adekuat 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi
Do: jika dilakukan palpasi  Aktivitas adekuat yang menetap
pada abdomen akan  Hidrasi adekuat 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
didapatkan tegang atau serat) terhadap eliminasi
keras pada abdomen 7. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
pasien, laxative dalam waktu yang lama
Ds: pasien mengatakan 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
tidak dapat atau sulit untuk cairan
BAB 9. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
10. Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
5 Perubahan pola eliminasi Setelah dilakukan tindakan manajemen eliminasi1. Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi, bau,
urine berhubungan dengan keperawatan kebutuhan urin volume, warna)
kelumpuhan syarat eliminasi urine pasien terpenuhi Perawatan Retensi2. Monitor tanda dan gejala retensi urine
perkemihan, dengan criteria hasil: Urin 3. Ajarkan pada pasien tanda dan gejala ISK
ketidakmampuan untuk 1. Pengosongan kandung kemih 4. Catat waktu urinal terakhir jika diperlukan
berkemih spontan komplit 5. Libatkan pasien/keluarga untuk mencatat urine
2. Mampu menahan/mengontrol output jika diperlukan
Do: produksi urine < 50 urine 6. Masukkan suppositoria uretral jika diperlukan
cc/jam, luka karena cedera 3. Terbebas dari ISK 7. Siapkan specimen urine midstream untuk analisa
spinal, adanya distensi jika perlu
bladder 8. Laporkan ke dokter jika ditemukan tanda dan gejala
Ds: pasien mengaku ISK
kesulitan saat berkemih, 9. Anjurkan pasien minum 8 gelas sehari saat makan,
dan berkemihnya juga anatara makan dan saat pagi hari
jarang 10. Bantu pasien mengatur toileting rutin kalau perlu
11. Anjurkan pasien untuk memeonitor tanda dan
gejala ISK
12. Berikan prifasi untuk eliminasi urin
13. Gunakan kekuatan sugesti dengan aliran air untuk
memancing eliminasi
14. Stimulasi reflek kandung kencing dengan
pemberian kompres dingan pada abdomen atau dengan
mengalirkan air
15. Berikan waktu yang cukup untuk me-ngosongkan
kandung kencing (10 menit)
16. Gunakan manuver Crede jika diperlukan
17. Masukkan kateter urin jika diperlukan
 18. Monitor intake dan output cairan
19. Monitor adanya distensi kandung kencing dengan
palpasi atau perkusi
20. Bantu toileting dengan jarak teratur jika
memungkinkan
21. Lakukan kateterisasi untuk residu, jika perlu
22. Lakukan kateterisasi secara intermiten jika perlu
23. Rujuk ke ahli urinary Continance jika perlu
6 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Pressure 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
berhubungan dengan tirah keperawatan, Gangguan Management longgar
baring lama, kehilangan integritas kulit tidak terjadi 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
sensori dan imobilitas dengan kriteria hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Integritas kulit yang baik 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Do: adanya kemerahan, bisa dipertahankan jam sekali
bernanah, kulit lembab,  Melaporkan adanya 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
luka dekubitus gangguan sensasi atau nyeri 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Ds: pasien mengatakan pada daerah kulit yang yang tertekan
nyeri pada punggung mengalami gangguan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Menunjukkan 8. Monitor status nutrisi pasien
pemahaman dalam proses 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
perbaikan kulit dan 10. Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
mencegah terjadinya sedera risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
berulang 11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
 Mampu melindungi kulit menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi
dan mempertahankan pasien.
 kelembaban kulit dan 12. Jaga kebersihan alat tenun
perawatan alami 13. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
 Status nutrisi adekuat protein, mineral dan vitamin
 Sensasi dan warna kulit 14. Monitor serum albumin dan transferin
normal