3.

Prosedur Operkulektomi
a. Definisi
Perikoronitis merupakan suatu keradangan pada jaringan lunak
perikoronal (operkulum) yang menutupi mahkota gigi di sekeliling gigi yang akan erupsi,
paling sering terjadi pada molar 3 bawah (Mansjoer, 2000). Infeksi yang terjadi
disebabkan oleh adanya mikroorganisme dan debris yang terperangkap diantara mahkota
gigi dan jaringan lunak diatasnya. Perikoronitis dapat menetap menjadi bentuk
subakut/kronis jangka panjang yang berkaitan dengan osteitis dan kerusakan tulang
(Pedersen, 1996).

Dalam buku Manual of Minor Oral Surgery for the General Dentist dijelaskan bahwa
Perikoronitis adalah infeksi yang terjadi pada jaringan lunak yang mengelilingi mahkota
gigi impaksi sebagian. Infeksi ini disebabkan karena flora normal dari rongga mulut dan
adanya bakteri yang berlebihan pada jaringan lunak perikoronal

b. Etiologi
Secara klinis, retromolar pad pada gigi molar yang mengalami impaksi berkontak
dengan gigi antagonisnya ketika mengunyah sehingga menyebabkan trauma dan
membentuk poket yang dalam, merupakan jalan masuknya plak dan bakteri sehingga akan
menyebabkan infeksi yaitu perikoronitis. Mikroorganisme patogen pada infeksi
perikoronitis itu sendiri yaitu Prevotella Intermedia, Fusobacterium Nucleatum,
Streptococcus Oralis. Pada usia 16-25 tahun/ waktu erupsi M3.

c. Patogenesis

Perikoronitis berawal dari gigi yang erupsi sebagian, mahkota gigi diliputi oleh
jaringan lunak yang disebut dengan operkulum. Antara operkulum dengan mahkota gigi
yang erupsi sebagian terdapat spasia, bagian dari dental follicle, yang berhubungan
dengan rongga mulut melalui celah membentuk pseudopoket (Guiterrez and Perez,
2004). Selama makan, debris makanan dapat berkumpul pada poket antara operkulum
dan gigi impaksi. Operkulum tidak dapat dibersihkan dari sisa makanan dengan
sempurna sehingga sering mengalami infeksi oleh berbagai macam flora normal rongga
mulut, terutama mikroflora subgingiva yang membentuk koloni di celah tersebut.
Kebersihan rongga mulut yang kurang, sehingga terdapat akumulasi plak, dapat
mendukung berkembangnya koloni bakteri (Bataineh et al, 2003). Menurut Keys dan
 Bartold (2000) infeksi tersebut dapat bersifat lokal atau dapat meluas ke jaringan yang
lebih dalam dan melibatkan spasia jaringan lunak. Perikoronitis juga diperparah dengan
adanya trauma akibat gigi antagonis. Selain itu faktor emosi, merokok, dan infeksi
saluran respirasi juga memperparah perikoronitis (Topazian, 2002).

d. Gejala klinis
Gingiva kemerahan dan bengkak di regio gigi yang erupsi sebagian, rasa sakit pada waktu
mengunyah makanan, merupakan gejala klinis yang sering ditemukan pada penderita
perikoronitis (Samsudin dan Mason, 1994). Bau mulut yang tidak enak akibat adanya pus dan
meningkatnya suhu tubuh dapat menyertai gejala-gejala klinis yang tersebut di atas.
Pada beberapa kasus dapat ditemukan ulkus pada jaringan operkulum yang terinfeksi akibat
kontak yang terus menerus dengan gigi antagonis. Apabila perikoronitis tidak diterapi dengan
adekuat sehingga infeksi menyebar ke jaringan lunak, dapat timbul gejala klinis yang lebih
serius berupa limfadenitis pada kelenjar limfe submandibularis, trismus, demam, lemah, dan
bengkak pada sisi yang terinfeksi (Laine et al, 2003).

e. Indikasi dan Kontra indikasi

Indikasi:
1. Erupsi sempurna (bagian dari gigi terletak pada ketinggian yang sama pada garis
oklusal).
2. Adanya ruang yang cukup untuk ditempati coronal, adanya ruangan yang cukup
antara ramus dan sisi distal M2
3. Inklinasi yang tegak
4. Ada antagonis dengan oklusi yang baik.
Kontraindikasi:
1. Erupsi tegak tetapi erupsi belum sempurna karena tertutup tulang
2. Erupsi horizontal → saat difoto posisi gigi miring.
f. Alat dan Bahan
Alat dan bahan yang digunakan untuk operkulektomi adalah sebagai berikut:
1. Alat dasar: kaca mulut, sonde, pinset KG, dan eskavator
2. Pinset chirurgis
3. Glass plate
4. Aquades steril + spuit
 5. Cotton roll + tempat
6. Alkohol 70% + tempat
7. Betadine antiseptic
8. Neir beiken
9. Semen spatel
10. Tampon + tempat
11. Cotton pellet + tempat
12. Periodontal pack
13. Periodontal probe
14. Gunting
15. Scalpel

g. Teknik dan Tahapan

1. Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta
komplikasi toksisitas sistemik yang ditimbulkan.
2. Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum
dengan aliran air hangat atau aquades steril.
3. Usap dengan antiseptik.
4. Operkulum/pericoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler dan
debris di bawah operkulum dibersihkan.
5. Irigasi dengan air hangat/aquades steril.
Catatan:
 Pada kondisi akut sebelum dilakukan pembersihan debris dapat diberikan
anastesi topikal. Pada kondisi akut juga tidak boleh dilakukan kuretase
maupun surgikal.
 Bila operkulum membengkak dan terdapat fluktuasi, lakukan insisi guna
mendapatkan drainase. Bila perlu pasang drain dan pasien diminta datang
kembali setelah 24 jam guna melepas/mengganti drainnya.
 Jika kondisi akut, maka perawatan selanjutnya diberikan di kunjungan
kedua. Pasien diinstruksikan agar:
o Kumur-kumur air hangat tiap 1 jam
o Banyak istirahat
o Makan yang banyak dan bergizi
 o Menjaga kebersihan mulutnya
o Pemberian antibiotik dapat dilakukan jika diperlukan (bila ada
gejala-gejala konstisional dan kemungkinan adanya penyebaran
infeksi). Demikian pula analgesik dapat diberikan kepada pasien jika
diperlukan.
 Kondisi pasien kemudian dievaluasi di kunjungan berikutnya dan dapat
dilanjutkan ke tahap selanjutnya bila kondisi pasien telah membaik dan
keadaan akut telah reda.
 Cek pocket periodontal yang ada untuk mengetahui apakah tipe pocket
(false pocket atau true pocket). Lakukan probing debt pada semua sisi.
6. Anastesi daerah yang ingin dilakukan operkulektomi. Anastesi tidak perlu
mencapai sampai tulang, hanya sampai periosteal.
7. Lakukan operkulektomi (eksisi periodontal flap) dengan memotong bagian distal
M3.
 Jaringan di bagian distal M3 (retromolar pad) perlu dipotong untuk
menghindari terjadinya kekambuhan perikoronitis. Ambil seadekuat
mungkin. Penjahitan dilakukan jika trauma terlalu besar atau bleeding
terlalu banyak.
 Teknik operkulektomi yang lain dapat dilakukan secara partial thickness
mucogingival flap pada daerah lingual. Untuk daerah bukal juga dibuat
insisi partial thickness flap dengan meninggalkan selapis jaringan. Partial
thickness flap adalah flap yang dibuat dengan jalan menyingkap hanya
sebagian ketebalan jaringan lunak yakni epitel dan selapis jaringan ikat,
tulang masih ditutupi jaringan ikat termasuk periosteum. Indikasi untuk
dilakukannya teknik ini adalah flap yang akan ditempatkan ke arah apikal
atau operator tidak bermaksud membuka tulang. Setelah dilakukan flap
dapat dilakukan eksisi seluruh jaringan retromolar pad kemudian
menyatukan flap bukal dan lingual dengan melakukan penjahitan.
8. Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril.
9. Keringkan agar periodontal pack yang akan diaplikasikan tidak mudah lepas.
10. Aplikasikan periodontal pack.
Penggunaan periodontal pack bukan medikasi, namun menutupi luka (dressing)
agar proses penyembuhan tidak terganggu. Dressing periodontal dulu mengandung
 zinc-oxide eugenol, namun sekarang kurang disukai karena dapat mengiritasi.
Karena alasan itu, sekarang ini digunakan bahan dressing periodontal bebas
eugenol. Dalam mengaplikasikannya harus hati-hati sehingga dapat menutupi
daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental karena di situlah letak retensinya.
Pada daerah apikal, periodontal pack diaplikasikan jangan melebihi batas epitel
bergerak dan epitel tak bergerak dan mengikuti kontur. Pada daerah koronal jangan
sampai mengganggu oklusi. Dengan demikian, retensi periodontal pack menjadi
baik.
11. Instuksikan pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya (kalau
tidak ada keluhan, satu minggu kemudian)
12. Pada kunjungan berikutnya, pack dibuka dan dievaluasi keadaannya.

Gambar: Operculektomi dengan menggunakan radioscalpel loop

Kunjungan pertama
1. Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta komplikasi
toksisitas sistemik yang ditimbulkan
2. Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum dengan
aliran air hangat atau aquades steril
3. Usap dengan antiseptik.
4. Operkulum/pericoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler dan debris di
bawah operkulum dibersihkan
5. Irigasi dengan air hangat/aquades steril
Pada kondisi akut sebelum dilakukan pembersihan debris dapat diberikan anastesi topikal.
Pada kondisi akut juga tidak boleh dilakukan kuretase maupun surgikal.
6. nstruksi pada pasien agar:
 Kumur-kumur air hangat tiap 1 jam, perbanyak istirahat, makan makanan bergizi dan
menjaga kebersihan mulut
7. Pemberian antibiotik dan analgetik bila perlu
8. Bila operkulum membengkak dan terdapat fluktuasi, lakukan insisi guna mendapatkan
drainase. Bila perlu pasang drain (bila dipakai drain sebaiknya pasien diminta datang
kembali setelah 24 jam, guna melepas atau mengganti drain).
.
Kunjungan kedua
Bila kondisi pasien telah membaik dan keadaan akut telah reda:
1. Lakukan opperkulektomi atau eksisi perikoronal flap
2. Jaringan dibagian distal M3 perlu dipotong untuk menghindari terjadinya kekambuhan
perikoronitis
3. Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril
4. Aplikasi periodontal pack
5. Instruksi pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya (kalau tidak ada
keluhan, 1 minggu kemudian).

h. Respon Jaringan setelah dilakukan Operkulektomi

Permukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami
inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang tipis, digantikan oleh
jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan akan masak menjadi jaringan
ikat kolagen dalam waktu 2 – 5 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan
tulanguntuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan
gingival. Kira-kira 2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi
flap ke atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan0,5
mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru. Perlekatan epithelium
yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk
kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar
epithelium jungsional. Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi
lebih apical lagi. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode
pemulihan ini.

Pembuatan flap pada operkulektomi akan menghasilkan hasil yang bagus apabila
menggunakan electrosurgical scalpel dan radioscalpel loop:
1. Pisau bedah yang electrosurgical
Keuntungan dari menggunakan pisau bedah yang electrosurgical adalah:
  Tidak ada keharusan untuk menerapkan tekanan untuk memotong jaringan sebagai
dengan sebuah pisau bedah yang biasa dan karena itu, jaringan dapat memotong
lebih akurat karena tidak terdapat atau geser lateral pergerakan flap.
 Pendarahan dalam area ini berkurang dan visibilitasnya meningkat oleh karena
koagulasi kapiler yang kecil
2. Radiosurgical loop
Metode ini adalah metode yang paling efisien untuk menghilangkan jaringan fibrous
padat pada mucoperiosteal adalah dengan menggunakan loop radiosurgical. Loop
radiosurgical ditempatkan di bawah flap sejauh mungkin di posterior dan kadang-
kadang turun di sekitar permukaan distal gigi. sekarang ini diterapkan dan loop
dipindahkan ke atas. Hal ini menyebabkan pemotongan sebagian besar jaringan.
Setelah flap dihilangkan, jaringan gigi dipersiapkan untuk menghilangkan kripta distal.
Loop ditempatkan di puncak jaringan sekitar ½ cm distal ke mahkota dan pemotongan
dilakukan ke bawah sehingga jaringan direncanakan ke bawah menuju garis gingiva.
Hal ini membantu erupsi yang tepat dari gigi jika diposisikan dengan benar.

Kelas 1 kelas 2 kelas 3

Kelas I, yaitu ukuran mesio-distal molar ketiga lebih kecil dibandingkan jarak antara
distal gigi molar kedua dengan ramus mandibula.
Kelas II, yaitu ukuran mesio-distal molar ketiga lebih besar dibandingkan jarak antara
distal gigi molar kedua dengan ramus mandibula. Kelas III, yaitu seluruh atau sebagian besar
molar ketiga berada dalam ramus mandibula.

Pada posisi A, bagian tertinggi gigi molar ketiga berada setinggi garis oklusal. Pada posisi B, bagian
tertinggi gigi molar ketiga berada di bawah garis oklusal tapi masih lebih tinggi daripada garis
servikal molar kedua. Pada posisi C, bagian ter-tinggi gigi molar ketiga berada di bawah garis
servikal molar kedua.
Perikoronitis Akut
Pasien mengeluh tentang rasa sakit spontan berdenyut terlokalisasi di daerah radang.
Gerakan rahang bawah seperti pengunyahan, membuat nyeri semakin bertambah. Nyeri
tidak dipengaruhi oleh rangsangan suhu panas atau dingin. Berdasarkan hasil pengamatan
visualdan palpasi didapatkan pembengkakan, peradangan dan terdapat segmen
jaringan lunak yangmenutupi satu atau lebih permukaan koronal termasuk permukaan
oklusal. Pada ekstraoral terdapat suatu pembengkakan edematous ringan di daerah pipi,
ventral dari perlekatan otot masseter yang melintasi pinggir rahang bawah ke
daerahsubmandibular. Hampir selalu terdapat trismus ringan dan besarnya trismus
tergantung luaspembengkakan. Kelenjar limfe submandibular dapat diraba dan nyeri pada
tekanan. Selainitu, nyeri dapat menyebar di daerah wajah, telinga atau angulus mandibula.

Perikoronitis Subakut dan Kronik

Keluhan subyektif pada perikoronitis subakut adalah lebih ringan daripada
yangberbentuk akut. Terdapat keluhan nyeri ringan di daerah geraham sulung bawah, yang
dapatbertambah keras pada gerakan pengunyahan dan menjalar ke telinga. Tidak
terdapatpembengkakan pipi dan trismus, namun rasa kaku yang tidak menyenangkan pada
gerakanrahang bawah. Bila menyedot di daerah tersebut, pus dapat sampai di mulut dan
terdapat fetororis. Kelenjar limfa submandibular dapat diraba dengan jelas dan seringkali
nyeri ringan padatekanan.
Jaringan perikoronal dan operkulum membengkak, nyeri pada tekanan dan
dapatmenunjukkan ulserasi karena traumatik oklusi dengan gigi antagonis. Bila ditekan,
pusmuncul dari bawah operkulum atau dari dalam pseudopocket. Pada perikoronitis kronik,
gejala intra oral ini terdapat hanya sedikit atau tidak samasekali. Kadang-kadang perikoronitis
kronik menunjukkan eksaserbasi.