RDOWS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan
disediakan. RUK masyarakat sebagai
yang disusun dasar penetapan
terdapat analisis jenis-jenis pelayanan,
kebutuhan bukti pertemuan oleh
masyarakat sebagai tim perencanaan
dasar penetapan untuk membahas
jenis-jenis pelayanan analisis kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan
kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan Tahunan, RUK dan kebutuhan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang RPK masyarakat. Bukti
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, lokmin penyusunan
kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat Cocokan program
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis
agenda paparan ka kebutuhan
puskesmas ttg visi, masyarakat
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, umpan balik
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik
masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Dokumen bukti
respons terhadap
umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan waktu kepala
sumber daya puskesmas/penanggu
ng jawab UKM/UKP
memberi
pengarahan/dorongan
kepada anak buah
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Hasil-hasil perbaikan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan inovatif (proses PDCA)
dalam rangka memberikan kepuasan kepada dapat berupa
pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, tahunan (kalau
melalui analisis kebutuhan masyarakat. BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota rencana anggaran Dinas
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan
program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK
dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan lima tahunan, RUK, Renstra/rencana lima
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK tahunan, RUK,dan
RPK,
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya monitoring kinerja pelaksanaan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana monitoring kinerja
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan sesuai dengan
operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian monitoring
hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan indikator
prioritas untuk
monitoring dan
0 menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya Puskesmas tentang monitoring dan tindak
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun penetapan indikator lanjutnya baik oleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk kepala puskesmas
monitoring dan maupun para
menilai kinerja. penanggung jawab,
Catatan: monitoring dengan menggunakan
minimal dilakukan indikator yang
dengan indikator ditetapkan
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap rencana operasional, (jika diperlukan)
perencanaan operasional jika diperlukan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan lokakarya mini mini
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari SK Kepala
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelangga
n
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang pemberian informasi
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, lintas program dan
fungsi dan kegiatan Puskesmas lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada apakah mudah
masyarakat, sasaran dipahami
program, lintas
program, lintas sector
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd
pelayanan akses terhadap kemudahan akses:
petugas yang akses masuk
melayani program, puskesmas, kejelasan
dan akses terhadap tanda penunjuk arah
Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pelayanan pasien
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau
penggunaan tehnologi
0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. SOP komunikasi
dengan masyarakat
(lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya
menyepakati jadual
baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Mengambil sampel
rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya
Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas SOP koordinasi koordinasi melalui
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan minilokakarya lintas
menjamin keberlangsungan pelayanan. sector dan lintas
program, dan
mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan kajian masalah dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian tindak lanjutnya (bukti
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak pelaksanaan upaya
terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Hasil kajian dan tindak
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan lanjut thd masalah-
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. masalah yang
potensial terjadi
dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi pelaksanaan kegiatan
harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan

memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
keterlambatan. penyelenggaraan dan ketertiban
pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, komunikasi dengan balik masyarakat yang
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan masyarakat (lihat disampaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian dalam
pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-
penilaian kinerja indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja
Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang
dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di
puskesmas untuk
monitoring
penyelenggaraan
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak

yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio

jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik puskesmas
dan tindak lanjutnya (jika
ada)
Hasil evaluasi pemenuhan

persyaratan minimal
ketersediaan ruangan (jika
ada)
Hasil identifikasi orang

dengan kebutuhan khusus
dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

pemeliharaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris peralatan

medis dan non medis Bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang

memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala

Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
ketenagaan
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk
tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP 3
Kelengkapan surat izin

sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil

kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan program
program orientasi, orientasi
Bukti sertifikat mengikuti

seminar, pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan
tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur
yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan kembali Bukti pelaksanaan
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai
Puskesmas dan tujuan
penyelenggaraan program
dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan
SOP monitoring monitoring dan evaluasi
kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP
kinerja (lihat 1.1.5 dan yang disusun
1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
Bukti pencatatan dan

Kebijakan, panduan, pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi,
fasilitasi peran serta misalnya dalam
masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD,
pembangunan dalam pembentukan
berwawasan UKBM, bukti pelayanan
kesehatan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung
jawab dan tindak lanjutnya
Kerangka acuan, SOP,
instrumen tentang
penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
penyampaian umpan Laporan/penyampaian
balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Bukti evaluasi thd peran

pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
Panduan (manual)
mutu Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan
SOP sesuai dengan
Panduan penyusunan prosedur yang disusun
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan jaringan

Puskesma
Perencanaan Program
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan

pembinaan jaringan dan
jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan

bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Bukti pelaksanaan
pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit

kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen
rencana anggaran, Bukti pengelolaan
dokumen proses keuangan. Bukti
pengelolaan pemeriksaan/audit
keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit
keuangan
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg

hak dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat

dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
SK, Panduan, SOP

tentang proses
penyelenggaraan Dokumen
kontrak/PKS kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
Dokumen kontrak/PKS
Kejelasan indikator dan

standar kinerja pada
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

kinerja pihak ketiga
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris sarana
dan peralatan
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
Ketersediaan tempat, dan

pemenuhan persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd

Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat

ketersediaan ruangan

kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang
Observasi surveior thd

ketersediaan prasarana
pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan misal
dental unit, peralatan lab, dsb
cek kondisi peralatan

medis puskesmas, sebagai
bukti bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
wawancara pada beberapa
petugas ttg pemahaman
thd uraian tugas
apakah pernah dilakukan

pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada karyawan
baru ttg pelaksanaan
program orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
wawancara pada karyawan

ttg proses penyusunan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan
puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan, dan
bagaimana mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf tentang
kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan
bagaimana penyampaian
informasi dari puskesmas
kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
bagaimana proses penilaian
akuntabilitas para
penanggung jawab oleh
pimpinan puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian wewenang
para manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran lintas
program (ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi dan
komunikasi baik lintas
program maupun lintas
sektor dilakukan
Apakah peran lintas sektor

dan lintas program
dievaluasi, kapan dilakukan,
dan bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang berdampak
negatif pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana analisis dan
tindak lanjutnya
jika jejaring dan jaringan
ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
Lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan

seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan

terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

kepada lintas program terkait.

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Kerangka acuan identifikasi

masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM (perhatikan
dalam usulan perencanaan tiap-
tiap UKM yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
kebutuhan dan harapan (penanggung
masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan
dasar untuk menentukan jenis- tiap-tiap UKM, apakah
jenis kegiatan yang diusulkan kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik. Bagaimana proses
identifikasi dan penajasam
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran
Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang
dilakukan
Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
pemerintah, perubahan tindak lanjut jika terjadii
tehnologi, perubahan permasalahan dalam
pedoman/acuan yang terkait penyelenggaraan UKM,
dengan pelayanan puskesmas perubahan regulasi,
(forum untuk melakukan pengembangan tehnologi,
identifikasi misalnya dapat maupun pedoman/acuan
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun,
maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan,
perubahan regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses

peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
lanjutnya
Bukti pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi/pertemuan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi terkait
regulasi maupun
pedoman/acuan
Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi.
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian

jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas

kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para

lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
memastikan ketepatan waktu bagaimana memastikan
dan pelaksanaan UKM waktu dan tempat
Puskesmas, kemudahan akses pelaksanaan kegiatan UKM
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian

informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kejelasan kegiatan, termasuk jika
dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator program
tentang kegiatan UKM, waktu mengetahui bahwa informasi
dan tempat pelaksanaan yang disampaikan jelas dan
kegiatan UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan

terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi

tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan. (lihat
1.2.6)
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BA
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)
SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis kompetensi

para penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan

orientasi penanggung orientasi (laporan
jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi).
baru ditugaskan (lihat 2.3.5)
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang Tujuan,

sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan

peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
Hasil analisis risiko, yang

risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko yang
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika
terjadi kejadian
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut jika terjadi
kejadian tidak diharapkan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan,

SOP pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat bukti-
bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas, dalam SK masyarakat
tersebut memuat media
(lihat 1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas, dengan

kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK, check

sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan

dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.(lihat
4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM
Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan

monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana

rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan
4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan

pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian

jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
Hasil monitoring terhadap

penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)
Hasil monitoring terhadap

para pelaksana dalam
pelaksanaan uraian tugas
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian

ulang thd uraian tugas
dan Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas,

jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.(lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas sektor

untuk tiap program
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program

memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
SOP monitoring,
Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM) dan Hasil
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/keran
gka acuan, SOP.
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi
kinerja UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program UKM

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5). Catatan: monitoring yang disusun
untuk kriteria 5.6.1 sesuai oleh Puskesmas
dengan yang ada pada
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP
1)
Bukti pelaksanaan
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
Dokumentasi hasil kajian

dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak dan

kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan internal

dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd
uraian tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai
ogram Puskesmas (KMPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti

puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat wawancara

lintas sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan waktu

pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung jawab
program bagaimana
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
Bagaimana proses
identifikasi risiko dalam
UKM
Bagaimana proses
analisis risiko dalam
UKM
Bagaimana
merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana
melaksanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya
Tanyakan pada saat

wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana proses
penyusunan jadual
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses jika
perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bagaimana kepala
puskesmas melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Bagaimana
penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
apa yang dilakukan jika

terjadi ketidak sesuaian
terhadap uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
monitoring.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman hak
dan kewajiban kepada
sasaran program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
Bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil

kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
Pemahaman tentang Simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
prosedur tersebut. bukti pelaksanaan pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
monitoring kepatuhan thd dilakukan oleh petugas
prosedur pendaftaran pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP Pengamatan terhadap Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,
pendaftaran. identifikasi pasien proses pendaftaran, yang pendaftaran perhatikan proses
memperhatikan keselamatan identifikasi pasien, dan
pasien: terutama pada proses pengambilan rekam
proses identifikasi pasien, medis agar tidak terjadi
dan keamanan pada waktu kesalahan identitas
proses pendaftaran
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran informasi di tempat
Media informasi di tempat pendaftaran.
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada pasien:
pendaftaran memperoleh informasi sesuai apakah pasien mendapatkan
dengan yang dibutuhkan informasi sesuai yang
Hasil evaluasi terhadap mereka butuhkan
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
lain tentang sarana pelayanan, antara lain pada pasien/masyarakat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan (lihat 1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat informasi seperti yang
tempat tidur untuk Puskesmas antara lain tarif, jenis pendaftaran diminta pada EP 3
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
dibutuhkan untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap

yang dibutuhkan ketika meminta informasi petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
kepada petugas informasi oleh pelanggan. pasien pada saat
Hasil evaluasi terhadap pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media
diinformasikan selama proses pendaftaran informasi ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien pelayanan yang
pendaftaran pada petugas memperhatikan hak dan memperhatikan hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien pendaftaran, bukti kewajiban pasien pelayanan
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: keramahan,
pelanggan sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam pelayanan koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak
dalam proses pemberian pelayanan di kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien
Puskesmas leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien pemahaman petugas ttg
klinis yang dipahami oleh petugas prosedur pelayanan klinis
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan informasi ttg tahapan pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur pelayanan
pasien
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan.pelayanan klinis
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Perjanjian kerja sama dengan fasiltas pelayanan
dengan sarana kesehatan kesehatan yang bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas. Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening), yang meliputi
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang kajian medis, kajian
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi penunjang medis, misalnya
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan kajian gizi, dan kajian
keperawatan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian tenaga
kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan
ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
standar profesi dan standar asuhan asuhan keperawatan, dan klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
asuhan profesi kesehatan tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis tertutup
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis agar tercantum maupun terbuka: dilihat
keharusan praktisi klinis pencatatan yang tertib thd
untuk tidak melakukan pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak dtindakan dan pengobatan
perlu baik dalam yang diberikan
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus informasi yang harus ada pertemuan dan kesepakatan
dicatat dalam rekam medis pada rekam medis isi rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang telaah rekam medis tertutup
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa saja maupun terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan yang harus diperoleh selama medis meliputi informasi
proses pengkajian untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi antar
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tentang informasi kajian dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
tersebut secara tepat waktu kepada petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase
melaksanakan proses triase untuk ruang gawat darurat/ruang triasi
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pelayanan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan

kriteria ini. dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase
kebutuhan. memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan pasien menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
emergensi (yang memuat pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi proses stabilisasi, dan rekam medis)
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian
yang profesional dan kompeten SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas
profesional untuk melakukan kajian jika tentang kebijakan SOP kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
diperlukan penanganan secara tim penangan kasus yang profesi pasien yang memerlukan
membutuhkan penanganan pendekatan tim, misalnya
secara tim antar profesi bila kasus tb baru, kasus DHF,
dibutuhkan (termasuk dsb
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
SOP pendelegasian
wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris peralatan
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan klinis di Dokumen eksternal:
pengkajian awal pasien secara paripurna Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual
tempat pelayanan SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan (gedung), jadwal pemeliharaan sarana, dan
petugas pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang perlu peralatan yang telah
disterilkan. disterilisasi.ukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan penggunaan peralatan
sarana dan peralatan, dan disposable
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan pelayanan klinis
rencana layanan terpadu jika diperlukan memuat Kebijakan
penanganan secara tim. penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana kebijakan pelayanan klinis,
layanan terpadu dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian
dengan kebijakan dan prosedur layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:
melibatkan pasien dalam menyusun rencana asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
layanan dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin medis telaah rekam medis baik
dicapai tertutup maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
budaya pasien layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan bagi

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk pasien untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan yang memberi
SK Kepala Puskesmas pelayanan
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga perlu pelayanan dengan dengan pendekatan tim pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Dokumentasi SOAP dari

berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses asesmen risiko pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun saat kajian awal pasien
rencana layanan Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko pelaksanaan informed
yang akan dilakukan consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP

persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed
didokumentasikan. consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan
jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
kelangsungan layanan rujukan ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses Mintalah praktisi klinis untuk
dengan cara yang mudah dipahami oleh rujukan, jika pada saat survei mensimulasikan proses
pasien/keluarga pasien ada pasien yang dirujuk ke rujukan (berikan skenario
faskes yang lain, perhatikan kasus)
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi informasi)
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan dalamnya memuat informasi rekam medis apakah
rujukan harus dilakukan apa saja yang harus meliputi yang diminta pada
disampaikan EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima pasien rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi
pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien pada pasien kritis
kompeten. apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
apakah ada persyaratan kompeten kriteria tertentu untuk
kompetensi untuk petugas petugas yang boleh
klinis yang mendampingi mendampingi, dan apa yang
selama proses rujukan dilakukan petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan
klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang digunakan untuk
layanan mengacu pada pedoman dan menyusun PPK maupun SOP
prosedur yang berlaku klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
layanan pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP

didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh consent
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat Kebijakan pelayanan klinis
(emergensi) memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya SOP kewaspadaan universal
infeksi yang mungkin diperoleh akibat thd infeksi dan penanganan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas pasien berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh SOP pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur yang baku intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana proses
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
maupun kualitatif terhadap layanan klinis layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator
dikumpulkan yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap

analisis tersebut untuk perbaikan layanan hasil analisis hasil
klinis monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan dan SOP
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak identifikasi keluhan pasien
pasien selama pelaksanaan asuhan dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan
menindaklanjuti keluhan tersebut SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap

ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut thd keluhan
pasien. pelanggan
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan pelayanan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan mencegah terjadinya
kinis memuat kewajiban pengulangan yang tidak
untuk menghindari perlu
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian rekam integrasi pelayanan klinis
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak medis baik tindakan, dan penunjang untuk
perlu. pengobatan maupun mencegah terjadinya
pemeriksaan penunjang pengulangan yang tidak
sebagai upaya untuk perlu
mencegah pengulangan
yang tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan menolak/tidak melanjutkan pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan. Form penyampaian pengobatan melanjutkan pengobatan
informasi jika menolak atau (berikan skenario kasus)
tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
sedasi petugas melakukan monitoring status monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
fisiologi pasien medis selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis rekam medis memuat jenis
pasien anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor melakukan yang membuktikan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor yang membuktikan adanya
merencanakan asuhan pembedahan rencana asuhan tindakan
berdasarkan hasil kajian. bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor menjelaskan yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
postensial, dan alternatif penyampaian informasi pada
kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada

mendapatkan persetujuan dari kasus pembedahan (lihat
pasien/keluarga pasien pada saat telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP tindakan

prosedur yang ditetapkan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis
rekam medis berisi laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis

menerus selama dan segera setelah berisi monitoring selama
pembedahan dan dituliskan dalam rekam dan setelah pembedahan
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis memuat medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam

mencakup informasi mengenai penyakit, medis thd pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan/pendidikan
etika di Puskesmas dan PHBS. pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
pasien dan keluarga dengan memperhatikan yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan (surveior dapat memberikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal memberikan pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien skenario kasus)
bagi yang tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang mempunyai
pada pasien digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses layanan dan uhan pada pasien (cek
memahami konsekuensi layanan yang dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
diberikan menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses
pasien tersedia secara reguler nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau pasien rawat inap:
buku/form catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit
makanan telah dipesan dan dicatat untuk pada pasien pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan asesmen status
status gizi dan kebutuhan pasien gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika

maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
menyediakan makanan bagi pasien. terkait dengan pembatasan gizi: apakah dan bagaimana
diit (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit
memerlukan pembatasan diberikan pada
diit), jika keluarga pasien/keluarga, jika
menyediakan makanan pasien/keluarga membawa
sendiri makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan proses penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan dan distribusi makanan apakah mengurangi risiko
pembusukan mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan
kontaminsasi dan higiene dalam penyiapan
pembusukan makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan

mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan makanan, catatan petugas gizi, jika ada
khusus pelaksanaan kegiatan permintaan khusus atau
distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan asuhan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
merencanakan, memberikan dan memonitor gizi pada pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan
dimonitor monitoring status gizi pada
rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan dalam rekam

dicatat dalam rekam medis medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
Kebijakan pelayanan klinis
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis
menetapkan saat pemulangan dan/tindak yang memuat kriteria
lanjut pasien pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai lanjut rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan
SOP tindak lanjut terhadap
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan umpan balik dari sarana
yang merujuk balik. kesehatan rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian
penanganan bagi pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan informasi tentang (dan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak rujukan tetapi tidak mungkin penyediaan) alternative
mungkin dilakukan dilakukan pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
informasi tersebut didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhah/pilihan pasien
yang menemani) selama proses rujukan. selama proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas
dapat menyediakan pelayanan rujukan yang menyatakan apakah tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan

SOP rujukan rujukan yang memuat sesuai kriteria rujukan
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan rujukan
pasien/keluarga pasien sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai

kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih

dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas

yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi

(misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat

pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat

darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi

kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam

medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi

berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari

produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan

oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan

masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal

dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program

keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di

laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur

baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan
yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat
yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu

dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan

formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan

persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam

penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat

yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat

inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain

yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan

melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan

didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan

untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai

kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan

nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di

Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi

standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan

pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai

melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai

menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk

memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan

kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan

hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan

administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program

kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan

radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil

pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan

kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-

langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain
yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi
medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan

sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat

kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan

petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis

dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan,
dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan

pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan

dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik,

tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan

kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat

yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan
yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai

persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif

dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan

untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,

dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan

pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,

dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium
SKOR
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan laboratorium

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
SKOR
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
SKOR
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis,
panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis
SKOR
Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan

tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang

menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
SKOR
Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk
mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen
PKS)
SKOR
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat
ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
SOP rujukan laboratorium
SKOR
Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium,
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien

di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat
kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
SKOR
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang

didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat

SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika
sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya

memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
0
SKOR
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep

memuat tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan

tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat

memuat tentang larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah
obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk
menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika

memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika
0
SKOR
memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
SKOR
SOP pelaporan efek samping obat

memuat ketentuan tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
SKOR
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap

pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien)
SKOR
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat
ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP
penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SKOR
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang

didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan
radiodiagnostik
SKOR
Kerangka acuan/panduan program dan SOP

pengamanan radiasi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP

pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan

infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
SOP penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko radiasi
Kerangka acuan program orientasi pelayanan
radiodiagnostik
SKOR
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
SKOR
SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
SKOR
Rencana program pemeliharan peralatan radiologi
Cek isi program apakah termasuk inventarisasi
cek isi program apakah termasuk inspeksi dan

testing peralatan
cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah termasuk monitoring dan
tindak lanjut
SKOR
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang
harus disediakan
SKOR
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya
memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan
penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman
pelayanan radiodiagnostik. SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang disediakan
Rencana program pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana
program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)
SKOR
Rencana program pengendalian mutu

radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana program pengendalian
mutu termasuk validasi metoda tes

mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan

mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan
Cek apakah dalam rencana program termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan
SKOR
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan singkatan
SKOR
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada

praktisi kesehatan yang boleh mengakses
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman

pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan
bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan
dan keamanan
SKOR
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi
yang relative tidak berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam

medis didalamnya memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis

medis didalamnya berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
0
SKOR

medis didalamnya memuat tentang ketentuan
tentang isi rekam medis
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

0
SKOR
Program/jadual pemantauan fisik lingkungan
puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan
puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem

utilitas/prasarana. SOP pemantauan
Program pelatihan penanggulangan kebakaran.

SOP penanggulangan kebakaran
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan
Program/jadual pemeliharaan alat
SKOR
SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
0
SKOR
Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
SKOR
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan,
yang didalamnya berisi ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan persyaratan khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

SOP tentang penanganan bantuan peralatan
SKOR
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan

perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi

ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok
pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
SKOR
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi pelayanan klinis
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi

tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses kredensial)
Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi
staf klinis
SKOR
SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen
penilaian kinerja tenaga klinis
SKOR
SKOR
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah

juga mengatur pemberian kewenangan khusus
untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan
khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan
0
1720
0
yanan Klinis (MPLK).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan apakah
jenis dan jumlah tenaga sesuai
dengan yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas yang
melakukan interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan kompetensi:
sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan lab,
Bukti Hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
bukti ketersediaan APD di

laboratorium
Bukti monitoring penggunaan

APD dan tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi

lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah lab
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan kolaboratif

untuk menentukan kriteria hasil
lab yang krities, dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring pemeriksaan
hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Bukti peletakan reagen

sesuai dengan prosedur
bukti evaluasi dan tindak lanjut

thd pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan Hasil

evaluasi rentang nilai dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan kalibarasi dan

catatan validasi instrumen
Bukti-bukti catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana proses

rujukan lab ke luar
bukti pelaksanaan PMI dan PME
bukti pelaporan pelaksanaan

program keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan adanya
risk register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan bagi petugas lab
jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuain peresepan thd
formularium
Bukti pelaksanaan pengawasan

dan tindak lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
bukti pelaporan penggunaan obat lakukan observasi
psiktropika dan narkotika penyimpanan psikotropika
dan narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
cek bukti pelabelan obat yang

memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi pada saat

pemberian obat pada
pasien apakah disertai
penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien

pemberian obat pada
penjelasan sesuai dengan
EP 5

pemberian obat pada
penjelasan ttg penyimpanan
obat di rumah
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek samping obat

dalam rekam medis
Bukti tindak lanjut terhdap

kejadian efek samping obat dan
KTD
Laporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan jika

terjadi kesalahan pemberian obat
dan KNC
bukti ketersediaan obat

emergensi pada unti
pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring
dan penggantian obat emergensi
Kelengkapan berkas perijinan

yang diminta oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd pelayanan

radiodiagnostik, termasuk di
dalamnya: monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik

pengamanan radiasi
Cek apakah program keamanan Bukti pelaksanaan program

dan keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk dalam
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan FMEA dan
penyusunan register risiko
pelayanan radiodiagnostik
bukti pelaksanaan program

orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan

oleh tenaga yang kompeten (cek
file kepegawaian, cocokan dengan
pola ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas
yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan staf
(cek dengan pola ketenagaan)
hasil monitoring, dan tindak

lanjut monitoring thd ketepatan
waktu pelaporan hasil
sda: lihat hasil monitoring apakah

memenuhi kerangka waktu yang
ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan perawatan
bukti monitoring dan tindak

lanjut thd program pemeliharaan
dokumentasi pelaksanaan testing,

perawatan, dan kalibrasi

ketersediaan X-ray film, reagensia Ketersediaan film,
dan perbekalan yang lain reagensia, dan perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Bukti monitoring penyimpanan
dan distribusi sesuai dengan SOP
hasil monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada semua
perbekalan
bukti profil kepegawaian petugas

radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
Bukti pelaksanaan monitoring
pelayanan radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan monitoring

ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik
pengendalian mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan review
Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:

control mutu bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan
radiodiganostik

control mutu

control mutu

control mutu

control mutu
Cek dalam rekam medis (pada

waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Amati siapa saja yang dapat Tanyakan pada petugas
mengakses rekam medis rekam medis tentang siapa
saja yang berhak mengakses
rekam medis, dan
bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada petugas

bagaimana cara identifikasi rekam medis bagaimana
rekam medis. Lakukan cara/metoda identifikasi
observasi apakah setiap rekam medis
pasien mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam medis,
kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
dan kontinuitas asuhan (SOAP)
bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan pemantauan

lingkungan fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan pemantauan

sistem utilitas/prasarana
Adanya pelatihan
penanggulangan kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan observasi:
bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyimpanan
pemantauan terhadap bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan Cek pelaksanaan

limbah berbahaya. Bukti pembuangan limbah
pemantauan, evaluasi dan tindak berbahaya
lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan program.Bukti

monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut
bukti pelaksanaan pemantauan, Amati proses pelaksanaan Tanyakan proses sterilisasi
hasil pemantauan, tindak lanjut sterilisasi alat alat dilakukan
pemantauan
Jika puskesmas memperoleh

bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4 dipenuhi
baik persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris peralatan klinis

di Puskesmas
Bukti pelaksanaan perawatan dan

uji fungsi. Bukti monitoring
Bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan kredensial,
bukti bukti sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi

kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas
Bukti-bukti keterlibatan tenaga dalam peningkatan mutu
klinis dalam kegiatan mutu layanan klinis
puskesmas dan keselamatan
pasien. Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi

tentang peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan manajemen

untuk pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan

pendidikan dan pelatihan. Cek
file kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan penilaian
(kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang
diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang terlibat
dalam pelayanan klinis)
SIMULASI REKOMENDASI
tanyakan pada petugas
bagaimana proses pengelolaan
limbah lab
Mintalah simulasi penggunaan
APAR
Mintalah simulasi bagaimana
penanganan jika terjadi
tumpahan, ada jika terjadi
paparan thd bahan berbahaya
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala puskesmas yang Bukti pertemuan dengan Bagaimana peran saudara
merencanakan dan mengevaluasi mutu mewajibkan semua praktisi klinis berperan agendanya. Bukti kegiatan sebagai tenaga klinis dalam
layanan klinis dan upaya peningkatan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai perbaikan mutu di tiap-tiap unit peningkatan mutu
keselamatan pasien. dari perencanaan pelaksanaan, monitorin pelayanan klinis
dan evaluasi. (lihat pada pokok pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. ditetapkan oleh kepala puskesmas ,
indikator klinis dan indikator kinerja. Setap SK penetapan indicator-indikator
unit layanan mengajukan indikator. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti
pelaporan mutu klinis dilakukan secara analisis, dan pelaporan berkala
berkala. indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak
melakukan evaluasi dan tindak lanjut lanjut thd hasil monitoring dan
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu penilaian mutu/kinerja klinis
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Bukti identifikasi, dokumentasi dan
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
(KNC). KNC, analisis dan+H14 tindak
lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko KNC.
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan tindak lanjut
analisis dan tindak lanjut. KTD, KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Bukti identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun register
risiko pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan risiko, disusun
register risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan Tindak lanjut
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya terhadap insiden keselamatan
peningkatan keselamatan pasien pasien, dan monitoring serta
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan evaluasi terhadap tindak lanjut
ditindaklanjuti yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri Pelaksanaan evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dan rekan (self evaluation, peer review) petugas dalam pelayanan klinis,
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan terhadap perilaku petugas klinis bukti pelaksanaan evaluasi, dan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan tindak lanjut
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang menetapkan tata nilai Penerapan tata nilai Tata nilai dalam pelayanan Penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis budaya mutu dan keselamatan pasien dalam proses klinis, dan bagaimana dalam pelayanan
pelayanan klinis penerapannya klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan praktisi klinis

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam menyusun indicator perilaku
dalam penyusunan indikator untuk menilai petugas klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program peningkatan mutu dan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien dengan kejelasan
dan upaya keselamatan pasien. alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis dan Bukti pertemuan penyusunan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien, program peningkatan mutu klinis
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. yang melibatkan praktisi klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjut program peningkatan mutu
lanjuti klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan area prirotias dengan Bukti penghitungan dengan kriteria Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki mempertimbangkan 3 H + 1 P 3 H + 1 P untuk menentukan area penetapan area prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
perhitungan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi penggalangan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu komitmen, Dokumentasi
dan keselamatan secara berkesinambungan pelaksanaan sosialisasi tentang
ditingkatkan dalam organisasi penggalangan komitmen mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan pelatihan Pemahaman pentingnya
memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis wawancara ttg pemahaman keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Keputusan Kepala Puskesmas tentang area Bukti keterlibatan praktisi klinis
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang kebijakan prirotias dalam proses penetapan area
akan diperbaiki prioritas pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program peningkatan mutu klinis Bukti keterlibatan praktisi klinis
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan pada area prioritas dalam proses penyusunan program
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang peningkatan mutu pada area
jelas priroitas, termasuk di dalamnya
bukti implementasi FMEA pada
area prioritas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti pelaksanaan kegiatan

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan perbaikan mutu klinis dan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap

kegiatan perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan program mutu klinis
dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Pertemuan-pertemuan
dan dibakukan didasarkan atas prioritas penyusunan sop klinis
fungsi dan proses pelayanan SOP klinis (medis, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk
dalam penyusunan standar menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Proses penyusunan SOP
klinis sesuai dengan prosedur klinis
Bukti proses penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu layanan klinis Bukti pertemuan penyusunan
layanan klinis yang telah disepakati bersama indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis survey berdasarkan menpan no 14 2017 Bukti pengukuran mutu layanan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan kepuasan di pendaftaran : vaiabel klinis yang mencakup aspek
penunjang diagnosis, penggunaan obat kecepatan, kenyamanan, ketepatan jam penilaian pasien, pelayanan
antibiotika, dan pengendalian infeksi buka layanan , keramahan, kemudahan, penunjang diagnosis, penggunaan
nosokomial kejelasan persyaratan pendaftaran, obat antibiotika, dan pengendalian
kejelasan informasi. Uji validitas dg cara : infeksi nosokomial, bukti
uji sampling 10 pasien, tidak mudah(1), monitoring dan tindak lanjut
cukup mudah (2), mudah (3), sangat pengukuran mutu layanan klinis
Mudah(4) lalu sebar instrumen
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran

indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien, bukti
tertulis dalam Pokok Pikiran monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan target yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan penyusunan Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis indikator dan dasar penetapan menetapkan target untuk
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana target pada pertemuan tersebut tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan penyusunan

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang indikator melibatkan praktisi klinis
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik layanan klinis dan keselamatan pasien, simulasi cuci
pasien secara periodik tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan Bukti dokumentasi pengumpulan
data layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis, penyusunan strategi
dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan penanggung jawab mutu klinis
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
dan keselamatan pasien uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tim mutu
dengan baik
SK pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
jawab tim masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Bukti-bukti pelaksanaan program simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan pasien, simulasi cuci
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien tangan, simulasi
yang disusun asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan secara teratur monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis terhadap masalah

untuk menetapkan masalah mutu layanan mutu klinis dan keselamatan
klinis dan masalah keselamatan pasien pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program perbaikan mutu klinis

mutu yang dituangkan dalam rencana dan keselamatan pasien
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan dalam
mempertimbangkan peluang keberhasilan, menyusun program mutu
dan ketersediaan sumber daya klinis dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan penanggung jawab

melaksanakan kegiatan perbaikan yang untuk tiap kegiatan program
direncanakan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung jawab untuk memantau

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit internal terhadap
pemantauan upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan evaluasi

dengan menggunakan indikator-indikator penilaian kinerja pelayanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut terhadap hasil
perubahan standar/prosedur pelayanan. penilaian kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien dalam
bentuk perubahan/perbaikan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi pelaksanaan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan kegiatan peningkatan mutu klinis
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP pendisribusian informasi
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Bukti pelaksanaan sosialiasiasi

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi

sosialisasi dan komunikasi tersebut terhadap kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

RDOWS

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

RDOWS

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,