EARLY WARNING SYSTEM; HOW TO

RECOGNIZE THE CRITICALLY ILL

PATIENTS

PENCEGAHAN INSIDEN “HENTI JANTUNG DI

RUMAH SAKIT”
(IHCA = IN-HOSPITAL CARDIAC ARREST)

Yohanes WH George
 THE BACKGROUND OF THE
“ICU WITHOUT WALLS” OR “CRITICAL
CARE OUTREACH” CONCEPT:

Actually Many ICU Patients Outside The ICU

 PENDAHULUAN

“SETIAP DOKTER DAN PERAWAT HARUS DAPAT

MENGENAL KEADAAN KETIDAK STABILAN PASIEN
YANG TERJADI AKUT DAN MEMULAI BANTUAN
PRIMER DARI FUNGSI-FUNGSI ORGAN VITAL”
 PENDAHULUAN

• Pasien-pasien yg memerlukan perawatan ICU terbukti

SEBELUMNYA mengalami ketidakstabilan salah satu fungsi organ
yg CUKUP LAMA tanpa dikenali sebelum masuk ICU.
• Kegagalan mengenali keadaan ini pada umumnya akibat
(misinterpretation  limited experience) yang terjadi di hampir
semua level sistim pelayanan kesehatan di rumah sakit, mulai dari
dokter GP di UDG sampai di ruang rawat (WARD)
• ICU sendiri tidak kebal yg kejadian keterlambatan diagnosis ini
 PENDAHULUAN

• TIDAK ADA SATUPUN monitoring atau teknologi diagnostik

yang dapat menggantikan EVALUASI KLINIS dan penilaian
“BEDSIDE”
• Salah satu keuntungan dari ICU dibanding perawatan non-
ICU adalah adanya EVALUASI KLINIS YANG SERING sehingga
setiap PERUBAHAN yang terjadi segera dapat ditindak
lanjuti
 MENGAPA KETERLAMBATAN DIAGNOSIS INI
SERING TERJADI?
1. FUNGSI VITAL TIDAK DIEVALUASI
 Evaluasi dari fungsi vital organ tidak konsisten dijalankan pada semua pasien, dan
semakin jauh pasien dari unit2 intensif semakin jauh dari penilaian sistematik
akan fungsi vitalnya
2. PENEMUAN KLINIS TIDAK DAPAT DIINTERPRETASI
 Evaluasi klinis sudah dilakukan namun interpretasinya tidak benar, hal ini terjadi
karena adanya KURANGNYA PENGETAHUAN KEDOKTERAN SAKIT KRITIS DAN
ADANYA KETERBATASAN PENGALAMAN dari tenaga medis dalam menilai
keadaan yang POTENSIAL KRITIS
3. PENCARIAN DIAGNOSIS MENGGANTIKAN (“SUPERSEDE”) PENILAIAN
FUNGSI VITAL
 Banyaknya pelayanan kesehatan yg high specialized sehingga fokus hanya tertuju
pada diagnosa spesifik yg pada akhirnya mengaburkan penilaian fungsi vital.
 MENGAPA KETERLAMBATAN DIAGNOSIS INI
SERING TERJADI?

4. ADANYA KETIDAKSESUAIAN ANTARA WORKING DIAGNOSIS DAN

STATUS KLINIS, SEHINGGA EVOLUSINYA TIDAK TERCATAT
 Semua dokter berusaha cepat membuat diagnosa kerja, namun jika evaluasi klinis
tidak sering dilakukan maka akan terjadi ketidaksesuaian antara diagnosa kerja dgn
status klinis. Contoh klasik; pasien dengan acute back pain yang sebenarnya mengalami
diseksi aorta, pasien sesak yg disangka emboli paru tenyata mengalami syok septik,
pasien gelisah di diagnosa delirium ternyata mengalami sepsis berat
5. TEKSBOOK MENUTUPI KEPENTINGAN EVALUASI DAN BANTUAN FUNGSI
VITAL
 Teksbook sangat membantu dalam membuat diagnosa dan strategi terapi, namun pada
unit-unit intensif maka dapat terjadi konfrontasi dengan masalah klinis yg kompleks
jika tidak ditangani oleh tenaga yg kompeten dan pengalaman
 POINT-POINT YG DIPERTIMBANGKAN DIDALAM EVALUASI
PASIEN YG POTENSIAL TIDAK STABIL

1. APAKAH DITEMUKAN DISFUNGSI ORGAN VITAL ATAU RESIKO TINGGI

TERJADI DISFUNGSI ORGAN VITAL?
 Mendeteksi adanya ketidakstabilan fungsi organ vital atau mendeteksi adanya
resiko tinggi pasien untuk menjadi tidak stabil
2. APAKAH DIBUTUHKAN SEGERA INTERVENSI TERAPETIK ATAU SUPORTIF?
 Kebutuhan untuk segera melakukan intervensi terapetik dan suportif harus
segera dievaluasi dan segera mulai intervensi yg diperlukan. Contoh klasik;
pemberian oksigen, inotropik atau CPAP
 POINT-POINT YG DIPERTIMBANGKAN DIDALAM EVALUASI
PASIEN YG POTENSIAL TIDAK STABIL

3. APA KEMUNGKINAN ETIOLOGINYA? APAKAH TERSEDIA TERAPI

SPESIFIKNYA?
 Penyebab yg mendasari harus segera di tentukan sehingga terapi spesifiknya
dapat segera dilakukan. Contoh klasik; pasien hipovolemik syok karena
perdarahan pembuluh darah besar memerlukan cairan resusitasi, tapi secara
primer pasien memerlukan pembedahan untuk menghentikan perdarahan, dan
pemberian cairan yg aggressive sebelum operasi justru berbahaya bagi pasien.
Contoh lain, pasien dengan syok septik peritonitis lebih menguntungkan jika
dilakukan stabilisasi hemodinamik dan antibiotik sebelum operasi. Pasien dgn
ACS yg tidak stabil memerlukan tindakan angioplasti dan stenting segera. Jadi
pertimbangan2 diagnostik primer ini JANGAN
MENGHAMBAT/MEMPERLAMBAT SUPORT ORGAN VITAL YG PERLU dan yg
paling penting intervensi primer dan diagnostik harus berjalan PARALEL
 POINT-POINT YG DIPERTIMBANGKAN DIDALAM EVALUASI
PASIEN YG POTENSIAL TIDAK STABIL

4. APA RANGKAIAN PERJALANAN KLINISNYA?

 Berdasarkan etiologinya, klinisi harus bertanya apa yg akan terjadi berikutnya?
Misalnya, adalah tidak masuk akal jika perawatan lama diluar ICU jika pasien
ternyata harus di rawat di ICU. Namun sebaliknya, jika intervensi primer sudah
dapat memecahkan masalah maka ICU tidak perlukan lagi. Contoh, jika serangan
asma sudah teratasi. Tapi pasien dgn penumonia atau COPD decompensated
yang sesak berat tentu harus di rawat di icu
5. APA RESPONNYA SETELAH PEMBERIAN TERAPI, DAN TERAPI APA YG
DIBUTUHKAN SELANJUTNYA?
 Evaluasi thd respon terapi harus dievaluasi. Ketidaksesuaian antara respon yg
diharapkan dgn yg actual akan menyebabkan kebingungan. Contoh; pasien
hipotensi yg respon dgn terapi cairan tentu bukan suatu perdarahan yg berlanjut,
namun jika tidak respon dgn cairan berarti pasien mengalami syok septik yg
memerlukan vasopressor. Pasien hipoglikemik yg tetap tidak respon/sadar
dengan pemberian glukosa mungkin mengalami gagal hati berat, atau head injury
bersamaan dgn hipoglikemia
 POINT-POINT YG DIPERTIMBANGKAN DIDALAM EVALUASI
PASIEN YG POTENSIAL TIDAK STABIL

6 DIMANA SELAYAKNYA TERAPI SELANJUTNYA DIBERIKAN SESUAI

DENGAN LOGISTIK, FASILITAS DAN SUMBER DAYANYA?
 Pasien dgn pneumonia yg tidak respon dengan terapi O2 nasal dan NRM
tentu memerlukan ventilator di ICU
“ICU WITHOUT WALLS”

LATAR BELAKANG DAN IMPLEMENTASI

KENAPA PASIEN MATI ?
(ATAU MENGAPA TERJADI MATI OTAK?)

• Kekurangan oksigen
• Kehilangan energi (ATP)
• Toksin
• Kerusakan fisik
PROSES TERJADINYA SAKIT KRITIS

Shock Compensation;
Infection Preserve brain
Early Sign &
Trauma Symptom
and heart Fail/ decomp Death
Onset of
illness

Compensatory phase
Tachypnea
Tachycardia Depends on;
Hypertension • Age Bradycardia
 pH • Severity of illness Hypotension
Lactate Alkalosis
CRP • Preexisting disease
Severe
Leucocyte  Normal Acidosis

Restlessness, anxiety, combativeness

Where were should we?

 DILIHAT DARI PENYEBAB-PENYEBAB
TERJADINYA HENTI JANTUNG, BERAPA LAMA
WAKTU YANG KITA MILIKI SEBELUM TERJADI
HENTI JANTUNG?
 THE PROCESS OF DYING*
Primary ventricular
fibrillation
0 min
Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min

Asphyxia:
(Airway Obstruction) 5-12 min
(Apnea)
Circulatory Arrest
Exsanguination ?

Pulmonary Failure ?

Shock ?

Brain Failure ?

*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future
directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
BERHENTINYA SIRKULASI/ HENTI
JANTUNG/CARDIAC ARREST
• 10 detik
– Tidak sadar
• 15-25 detik
– Otak isoelektrik  terjadi apnea
• 2 to 4 menit
– Penyimpanan Glucose dan glycogen di otak habis
• 3 to 5 minutes
– ATP habis
– Pompa listrik otak mati total
 BERAPA LAMA KESEMPATAN YANG
KITA MILIKI UNTUK MENGEMBALIKAN
SIRKULASI SETELAH HENTI JANTUNG?
 THE PROCESS OF DYING
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future
directions. Ann Emerg Med 22:324,1993

Mati klinis = henti sirkulasi total yang potensial reversibel sembuh sempurna
termasuk fungsi otak jika dilakukan resusitasi

Henti
-------
sirkulasi
5 min 10 min 15 min 20 min
Kembalinya sirkulasi
 THE PROCESS OF DYING
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future
directions. Ann Emerg Med 22:324,1993

Mati klinis

Henti ?
-------
sirkulasi
5 min 10 min 15 min 20 min

•Bisa bernafas spontan •Bisa bernafas spontan

•Bisa sadar penuh •Bisa sadar atau stupor
•Neurologi bisa normal •Neurologi ada deficit
 The Process of Dying cont…
*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future
directions. Ann Emerg Med 22:324,1993

Mati klinis

Henti ?
-------
sirkulasi
5 min 10 min 15 min 20 min

•Bisa nafas Spontan

•Apnea
•Tidak sadar
•koma
•Vegetative State
•Brain Death
•EEG Abnormal
•Isoeletric EEG
 MENGENAL FASE KOMPENSASI
PASIEN SAKIT KRITIS
• Fisiologis
– Tanda aktivasi simpatis (HR,RR,HT,sweating)
– Tanda inflamasi/peradangan sistemik (SIRS;Temp, rush)
– Tanda hipoperfusi sistemik (cap.refill,confusing/agitation)
• Biokimia
– Base deficit/raised lactate
– Leucocytosis/leucopenia
– Thrombocytopenia
– Raised urea and creatinine
– Raised CRP
 PENILAIAN PASIEN

– Basic investigations;
• TACHYPNOEA (merupakan indikator sakit kritis yang paling
penting)
• TACHYCARDIA
• HYPOTENSION (gangguan kardiovaskular yg tersering pada
pasien sakit kritis yg akut, penyebabnya multipel;
hipovolemi/perdarahan/sepsis/gagal jantung)
• Acidosis (adanya metabolic acidosis salah satu dari
indikator penting dari sakit kritis)
 IHCA
IN-HOSPITAL CARDIAC ARREST
ETIOLOGY OF CARDIAC ARREST
• Etiologi
– Cardiac (primary)  Out of Hospital Cardiac Arrest -
OHCA
• Heart attack (MCI)
• Another cardiac disease
– Non-Cardiac (secondary)  In-Hospital Cardiac
Arrest - IHCA
• Internal
– Severe Pneumonia, Septic Shock, etc
• External
– Trauma hemorrhage, Intoxication etc

Nolan J. ERC Guidelines for Resuscitation 2005-introduction. Resuscitation. 2005; 67 (suppl1):S3-S6

 ETIOLOGY OF OHCA
(OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST)

Nolan J. ERC Guidelines for

Resuscitation 2005-introduction.
Resuscitation. 2005; 67 (suppl
1):S3-S6
 HOW TO IMPROVE THE OUTCOME?
1. Pre-arrest factors:
– Recognising the critically ill patient and prevention of
cardiac arrest.
• Up to 84% cases have evidence of deterioration during the 8
hours before the arrest
– the most common findings being respiratory problems,
deterioration of mental status and haemodynamic instability.
Kause J et al (2004), Franklin C et al (1994) Schein RM et al (1990)
• 61.9% of arrests were potentially avoidable. Clinical signs of
deterioration were not acted on in 48% of cases.
• The odds of potentially avoidable cardiac arrests were 5.1
times higher in patients in general wards than in critical care
areas. Hodgetts et al (2004)
 Hospital Early
Warning System
(Ews)

CPR Guideline 2015

TEAM RESUSCITATION: EARLY WARNING SIGN SYSTEMS, RAPID
RESPONSE TEAMS, AND MEDICAL EMERGENCY TEAM SYSTEMS

CPR 2015 (UPDATED):

For adult patients, rapid response team (RRT) or medical
emergency team (MET) systems can be effective in reducing
the incidence of cardiac arrest, particularly in the general care
wards. Pediatric MET/RRT systems may be considered in
facilities where children with high-risk illnesses are cared for
in general in-patient units. The use of early warning sign
systems may be considered for adults and children.
TEAM RESUSCITATION: EARLY WARNING SIGN SYSTEMS, RAPID
RESPONSE TEAMS, AND MEDICAL EMERGENCY TEAM SYSTEMS

EARLY WARNING SIGN SYSTEM CODE BLUE

Shock Early Tachycardia, tachypnea, IHCA
Infection
Bleeding Symptoms hypotensive, hyperthermia In-Hospital Cardiac Arrest

Onset of illness Compensation phase: Decompensation phase:

The ‘looks good phenomenon’ – APNEA
Conscious & Normotensive GASPING

The duration depends on; Age, severity of

illness, preexisting disease
George 2015
 HOW TO IMPROVE THE
OUTCOME?
2. Intra-arrest factors:
• Resuscitation Guidelines 2010
 HOW TO IMPROVE THE
OUTCOME?

3. Post-resuscitation care:
 The prognosis of patients admitted to the ICU after resuscitation from
cardiac arrest is poor in comparison with other ICU patients
 Among 14,258 patients admitted to ICU in the United Kingdom after
IHCA the ICU mortality was 55% while hospital mortality was 69%
 Interventions in the post-resuscitation period are likely to influence
the final outcome significantly
 Guidelines of resuscitation 2010
RECOGNITION AND ASSESMENT
OF CRITICALLY ILL PATIENTS
 CONCLUSION
• Outcome from IHCA is determined by pre, intra- and post-arrest
factors.
• Some pre-arrest conditions are “time-dependent” disease such as
cancer, sepsis and renal failure are correlated with lower survival
• Many in-hospital arrests are preceded by warning signs, which
should be identified early to enable treatment to prevent patient
deterioration.
• Experience with specifically dedicated teams increased awareness
of warning signs by ward personnel
• After cardiac arrest has occurred, better resuscitation, early
defibrillation and induced-hypothermia can improve survival.
• Recent evidence that better CPR is associated with increased
resuscitation success should be translated into systematic training
and maintenance of skills among all healthcare providers.
Terima kasih