KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN FREKUENSI ANAK

TERSERANG PENYAKIT PADA BALITA DI PUSKESMAS KAMPAR
KABUPATEN KAMPAR PROVINSI RIAU

Nomor Responden :

Tanggal Pengambilan Data :

Petunjuk pengisian kuesioner.

1. Sebelum menjawab pertanyaan, bacalah terlebih dahulu pertanyaan yang diteliti.

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang
dianggap benar dengan memberikan tanda (√).

3. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner mohon dilakukan dengan

memberikan jawaban yang sejujurnya.

4. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk dijawab.

5. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada unsur
paksaan maupun rekayasa, demi tercapainya hasil yang diharapkan.

6. Data yang dikumpulkan semata-mata untuk keperluan ilmiah yang saya jamin
kerahasiaannya.

A. Data Ibu

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
B. Data Bayi
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alasan Dibawa ke Puskesmas:

C. Kuesioner penelitian
a. Pemberian ASI Eksklusif

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Jika bayi berusia di atas 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI pada bayi sampai berusia
6 bulan?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan tambahan
atau susu formula sampai berusia 6 bulan?
2 Jika bayi berusia di bawah 6 bulan / berusia 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI kepada bayi?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan tambahan
atau susu formula?
3 Jika anda termasuk yang tidak memberikan ASI eklusif, Apa yang menyebabkan
anda tidak memberikan ASI eklklusif bagi bayi anda?
Jawab:

Keterangan:
- Bayi diberikan ASI secara eksklusif, apabila pertanyaan nomor 1a atau 2a
dijawab Ya dan pertanyaan nomor 1b atau 2b dijawab Tidak.
- Bayi tidak diberikan ASI secara eksklusif, apabila pertanyaan nomor 1b atau 2b
dijawab Ya.
b. Frekuensi Anak terserang penyakit

a. Berapa Kali anak anda jatuh sakit dalam 6 bulan terakhir ini?
Jawab:….

b. Selain Demam apa keluhan lain yang sering dialami Anak anda ?
Jawab: ….

c. Berapa hari/bulan rentang anak anda dari mulai sembuh dari penyakit

nya hingga kembali terserang penyakit?

Jawab:….