BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Pada tahun 1973, American Nurses Association (ANA) mengamanatkan penggunaan
diagnosis keperawatan. Pada tahun yang sama,para klinisi,pendidik,peneliti,dan teoritikus
dari beragam area praktik keperawatan berkumpul bersama untuk mengajukan daftar judul
untuk kondisi yang mereka observasi dalam praktik keperawatan.
Sejak saat itu, North American Nursing Diagnosis Association (sekarang NANDA
internasional) didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan,mengkaji kembali dan
mengesahkan daftar terbaru diagnosis keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi.
Anggota NANDA internasional mengadakan konferensi setiap 2 tahun sekali. Daftar terbaru
mencapai lebih dari 200 diagnosis (lihat didalam sampul belakang dengan lampiran A) yang
tidak diragukan lagi,telah meluas, seiring dengan penyelidikan kedalaman dan keluasan
praktik keperwatan.
Oleh karena itu standar pembuatan dokumentasi harus dipahami dengan benar oleh tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan profesional lainnya. Proyek NIC yang dibentuk pada
tahun 1992 oleh peneliti di Universitas Lowa adalah bahasa yang berstandardisasi tentang
penatalaksanaan keperawatan yang diprakarsai oleh perawat dan dokter.

B. Rumusan masalah
1. Bagaimana definisi pendokumentasian NIC (Nursing Intervention Classication) ?
2. Bagaimana perencanaan NIC (Nursing Intervention Classication) ?
3. Bagaimana proses keperawatan terkait dengan (NANDA NIC) ?
4. Bagaimana tips pencatatan dokumentasi keperawatan ?
5. Bagaimana tujuan utama dokumentasi keperawatan ?

C. Tujuan
1. Menjelaskan definsi pendokumentasian NIC (Nursing Intervention Classication).
2. Menjelaskan perencanaan NIC (Nursing Intervention Classication).
3. Menjelaskan proses keperawatan terkait dengan (NANDA NIC).
4. Bagaimana tips pencatatan dokumentasi keperawatan.
5. Bagaimana tujuan utama dokumentasi keperawatan.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak
boleh ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat
terhadap kinerja professional yang dilaksanakan. Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab
perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akibatnya isi dan fokus dari catatan yang
dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan,bahkan berubah keluar dari konsep
asuhan keperawatan sendiri.
Oleh karena perubahan tersebut,maka perawat perlu menyusun model dokumentasi yang
baru,lebih efisien,lebih bermakna dan sesuai dengan kebutuhan di unit pelayanan. Dalam
proses penyusunan standar dokumentasi harus memperhatikan tiga komponen penting
sebagai pedoman.
Intervensi yang ditetapkan dan dirancang untuk masing-masing diagnosis keperawatan
adalah intervensi prioritas yang berhubungan dengan hasil yang tercantum dalam
NANDA,NIC, dan NOC.

B. Perencanaa NIC
North American Nursing Diagnosis Associstion (NANDA) untuk menstandardisasi bahasa
guna menjelaskan masalah yang memerlukan asuhan keperawatan dan menghasilkan
taksonomi judul baku hasil pada klien. Kelompok perawat peneliti juga mengidentifikasi
pentingnya bahasa baku untuk menjelaskan intervensi yang dilakukan perawat,taksonomi
intervensi keperawatan yang disebut taksonomi Nursing Intervention Classifation (NIC)
telah dikembangkan oleh Lowa intervention project (McCloskey & Bulechek,2000).
Taksonomi ini terdiri atas tiga level : a) 1,domain; b) level 2,kelas; c) level 3,intervensi.

Lebih dari 486 intervensi (level 3) telah dikembangkan sama dengan diagnosis NANDA,
setiap intervensi yang dinyatakan secara umum meliputi judul (nama),definisi,dan daftar
tindakan yang menjelaskan tindakan utama perawat dalam melaksanakan intervensi.
Intervensi level 3 sentuhan adalah salah satu dari beberapa intervensi yang dikembangkan
dalam domain perilaku dan kelasnya berjudul bantuan koping.
Semua intervensi NIC berhubungan dengan judul diagnosis keperawatan NANDA. Perawat
dapat melihat diagnosis keperawatan klien untuk ,mengetahui intervensi keperawatan yang
dianjurkan.

C. Proses keperawatan terkait dengan (NANDA-NIC)

NIC merupakan klasifikasi intervensi keperawatan yang dibuat untuk menyeragamkan
bahasa intervensi yang dilakukan oleh perawat.
Berikut ini adalah keuntungan yang di dapat dari NIC :
1. Dibuatnya bahasa umum untuk mengomunikasikan dan mengklarifikasi aktivitas
keperawatan akan meningkatkan usaha untuk mengimplementasikan sistem informasi
keperawatan yang terkompeterisasi.
 2. Bahasa yang umum untuk intervensi meningkatkan perbandingan dan evaluasi asuhan
keperawatan di lingkungan yang berbeda.
3. Taksonomi yang merupakan struktur yang sudah dikode untuk mempermudah
pengumpulan data.
4. Struktur NIC meliputi sebuah kelas yang disebut Manajemen Sistem Kesehatan yang
mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan pemberian perawatan,seperti
konferensi perawatan multidisiplin,catatan instruksi,aktivitas perbaikan mutu dan
tanggung jawab pembimbing. Meskipun aktifitas ini tidak dilakukan di dekat pasien dan
menghabiskan banyak waktu keperawatan.

Selanjutnya dengan berkembangnya sistem informasi keperawatan terkompeterisasi ke

arah yang lebih terintegrasi,perawat harus mampu menjelaskan masalah,intervensi,dan
hasil pasien yang dicapai dari asuhan keperawatan.
Pembaca dianjurkan untuk merujuk ke referensi dan pustaka tambahan pada akhir bab
ini untuk mendapat lebih banyak mengenai proyek NIC.
Domain of NIC (Bulechek,Butcher & Dochterman,2008) :
a. Basic physiological
b. Cpmplex physiological
c. Behavior
d. Safety
e. Family
f. Health system
g. Community

Komponen NIC, setiap NIC terdiri dari :

1) Label
2) Definisi
3) Aktifitas
Cara menggunakan NIC adalah dengan memilih aktifitas yang tepat
untuk mencapai outcome yang diharapkan.

D. Tips pencatatan dokumentasi

Pendokumentasian perawatan psikososial tidak perlu terlalu panjang atau mengura tenaga.
Jost (1995) memberi saran untuk mengenali dan mendokumentasikan intervensi
psikososial :
1. Masukan pernyataan singkat tentang tema utama percakapan misalnya “pasien
mendiskusikan perasaan frustasinya berhubungan dengan panjangnya lama rawat”.
Masukan kutipan langsung dari pasien jika hal tersebut dapat menjernihkan
kekhawatiran pasien. Tidak penting untuk mencatat seluruh percakapan.
2. Catat petunjuk non-verbal dan perilaku pasien yang menonjol seperti meremas-remas
tangan,mengepalkan telapak tangan,ekspresi wajah yang khawatir,sering menarik nafas
dalam,bolak-balik dan gelisah.
3. Gunakan pernyataan obyektif untuk menggambarkan perilaku pasien. Hindari menarik
kesimpulan atau memberi label terhadap perilaku pasien berdasarkan perasaan pribadi.
 Misalnya jangan mencatat perilakunya yang spesifik,seperti menangis atau menarik diri
dari sentuhan.
4. Nyatakan dengan singkat metode intervensi dengan menggunakan kata-kata deskriptif
seperti “mendengarkan dengan penuh perhatian atau memberi penguatan terhadap
keterampilan koping yang tepat”.
5. Dokumentasikan respons pasien yang sifatnya segera terhadap intervensi,ingat bahwa
respons tersebut tidak berubah dalam emosi atau perilaku,tetapi sudah cukup nahwa
pasien mampu mengungkapkan perasaannya.

E. Tujuan utama dokumentasi

1. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih,bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada klien.
c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
3. Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksankan
tugasnya,maka perawat/bidan harus diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap klien.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak
boleh ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai pertanggung jawaban perawat
terhadap kinerja profesional yang dilaksanakan. Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab
perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akibatnya isi dan fokus dari catatan yang
dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan,bahkan berubah keluar dari konsep
asuhan keperawatan sendiri.

B. Saran
Mahasiswa-mahasiswi dapat mengerti tentang dokumentasi keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Isyer,Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan

Proses Keperawatan. Jakarta:EGC

Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Yogyakarta. Mitra Cendikia.

Wilkinson, Judith M.2016. Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA-I, intervensi NIC, Jakarta: EGC
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat allah swt yang telah memberikan rahmat beserta
karunianya kepada kami, sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah ini yang berjudul
“model dokumentasi NANDA-NIC” salawat serta salam semoga tetap tercurahkan kepada
nabi muhammad SAW, beserta keluarga dan para sahabatnya yang telah membimbing kita
dari jalan kegelapan menuju jalan yang terang benderang.

Kami menyadari dalam makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu kami
mengharapkan saran dan kritik yang membangun. Dan kami mengharapkan makalah ini
dapat bermanfaat umumnya bagi para pembaca dan khususnya bagi penulis sendiri.

Hormat kami,

Kelompok 4
 MAKALAH
MODEL DOKUMENTASI NANDA-NIC

DOSEN PEMBIMBING :

KELOMPOK 4 :

GERRY PINTO

NINDY SABRINA A

NISA HAYANA

NOVITA SARI

PUTERI NABILLA

PEMILA PUISENA GUSMAN

SHINTIA APTRIAWAN

POLTEKES KEMENKES RI PADANG

PRODI DIII KEPERAWATAN SOLOK

2018