SKP 4.1.

EP 1 R
EP 2 D
O
W
S
EP 3 D
O
W
5. SKP 5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 W
O
S
EP 5 W
O
S
EP 6 D
W
6. SKP 6 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
W
NILAI TOTAL 37

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
820
:
Ketua Pokja

dr. Frida Lestari, SpM

 ARK 5.2 EP 1 D
EP 2 D
EP 3 D
EP 4 D
O
W
6. ARK 6 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
W
NILAI TOTAL 99

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
1680
:
Ketua Pokja

dr. Hidayati, SpA, M.Kes

 HPK 8.2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
NILAI TOTAL 99

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
1760
:
Ketua Pokja

dr. Patsiwi Ramadhani, M.Kes

LEMBAR SELF ASSESMENT

BULAN : APRIL 2018

POKJA : ASESMEN PASIEN (AP)

SKOR NILAI
NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TOTAL
10 5 0
1. AP 1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 1.1 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
AP 1.2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
EP 7 D
W
AP 1.3 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
AP 1.4 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
 W
AP 1.4.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
AP 1.5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
AP 1.6 EP 1 R
EP 2 D
W
2. AP 2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 2.1 EP 1 R
EP 2 D
3. AP 3 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
4. AP 4 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
5. AP 5 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
AP 5.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
 W
EP 6 D
W
AP 5.2 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 5.3 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 5.3.1 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 5.3.2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 5.4 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
AP 5.5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
EP 7 D
W
 EP 8 D
W
EP 9 D
W
AP 5.6 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
W
AP 5.7 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
EP 7 D
AP 5.8 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
AP 5.9 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
W
AP 5.9.1 EP 1 D
EP 2 D
AP 5.10 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 5.11 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
 AP 5.11.1 EP 1 R
EP 2 D
W
AP 5.11.2 EP 1 R
EP 2 D
W
6. AP 6 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
AP 6.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
AP 6.2 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 6.3 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
AP 6.3.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
O
W
AP 6.4 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
 W
AP 6.5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
EP 7 D
W
EP 8 D
W
EP 9 D
W
AP 6.6 EP 1 R
EP 2 R
EP 3 D
O
W
EP 4 D
W
AP 6.7 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
AP 6.8 EP 1 D
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
NILAI TOTAL 163

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
2890
:
RENCANA TINDAK LANJUT
83
Ketua Pokja
dr. Diesriqa Indra G, SpPD
LEMBAR SELF ASSESMENT

BULAN : APRIL 2018

POKJA : PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

SKOR NILAI
NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TOTAL
10 5 0
1. PAP 1 EP 1 R
EP 2 D
W
2. PAP 2 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
W
PAP 2.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
PAP 2.2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
PAP 2.3 EP 1 R
EP 2 D
EP 3 D
EP 4 D
W
PAP 2.4 EP 1 D
W
EP 2 D
W
3. PAP 3 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
 W
EP 4 D
W
PAP 3.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
S
EP 4 D
W
PAP 3.2 EP 1 R
EP 2 W
S
EP 3 D
W
PAP 3.3 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAP 3.4 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAP 3.5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAP 3.6 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAP 3.7 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAP 3.8 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
PAP 3.9 EP 1 R
EP 2 D
 W
EP 3 D
W
4. PAP 4 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 O
W
EP 5 D
O
W
EP 6 D
O
W
EP 7 D
O
W
5. PAP 5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
6. PAP 6 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
7. PAP 7 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
PAP 7.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
 W
EP 4 D
W
 EP 5 D
W
EP 6 D
W
NILAI TOTAL 80

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
1500
:
RENCANA TINDAK LANJUT
Ketua Pokja

dr. Lily Tresnowati, SpKK

LEMBAR SELF ASSESMENT

BULAN : APRIL 2018

POKJA : PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

SKOR NILAI
NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TOTAL
10 5 0
1. PAB 1 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 O
W
2. PAB 2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
PAB 2.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
3. PAB 3 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
EP 4 D
O
W
PAB 3.1 EP 1 R
EP 2 R
EP 3 D
W
PAB 3.2 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAB 3.3 EP 1 D
 W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
4. PAB 4 EP 1 D
W
EP 2 D
W
PAB 4.1 EP 1 D
W
EP 2 D
W
5. PAB 5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAB 5.1 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 R
D
6. PAB 6 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAB 6.1 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
7. PAB 7 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAB 7.1 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PAB 7.2 EP 1 R
EP 2 D
 W
EP 3 D
W
PAB 7.3 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
W
PAB 7.4 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
W
8. PAB 8 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 O
W
EP 4 O
W
PAB 8.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
NILAI TOTAL 70

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
1310
:
RENCANA TINDAK LANJUT
Ketua Pokja
dr. Erwin Syukri, SpAn
LEMBAR SELF ASSESMENT

BULAN : APRIL 2018

POKJA : PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

SKOR NILAI
NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TOTAL
10 5 0
1. PKPO 1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
O
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
2. PKPO 2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
PKPO 2.1 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
PKPO 2.1.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
3. PKPO 3 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
O
W
PKPO 3.1 EP 1 R
EP 2 O
W
 EP 3 O
W
EP 4 D
W
PKPO 3.2 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 O
W
PKPO 3.3 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 O
W
EP 4 O
W
EP 5 O
W
EP 6 O
W
PKPO 3.4 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
PKPO 3.5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
4. PKPO 4 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
W
EP 4 D
O
PKPO 4.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
PKPO 4.2 EP 1 D
EP 2 R
EP 3 D
 PKPO 4.3 EP 1 D
EP 2 D
5. PKPO 5 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 O
W
EP 4 O
W
PKPO 5.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
O
W
6. PKPO 6 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PKPO 6.1 EP 1 R
EP 2 D
W
S
EP 3 D
O
W
S
PKPO 6.2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
7. PKPO 7 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
PKPO 7.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
 EP 4 D
W
EP 5 D
W
TOTAL 80

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
1470
:
BAT (PKPO)

RENCANA TINDAK LANJUT

Ketua Pokja

dr. Dina Ekawati, SpPA

LEMBAR SELF ASSESMENT

BULAN : APRIL 2018

POKJA : MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

SKOR NILAI
NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TOTAL
10 5 0
1. MFK 1 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
2. MFK 2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
3. MFK 3 EP 1 R
EP 2 R
EP 3 D
W
EP 4 D
W
4. MFK 4 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
O
W
EP 5 D
O
W
EP 6 O
W
EP 7 O
W
MFK 4.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
W
 MFK 4.2 EP 1 D
W
EP 2 D
O
W
EP 3 D
W
5. MFK 5 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 O
W
EP 5 O
W
EP 6 D
W
EP 7 D
W
MFK 5.1 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
W
6. MFK 6 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
O
W
MFK 6.1 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
7. MFK 7 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
 EP 4 O
W
EP 5 O
W
EP 6 O
W
MFK 7.1 EP 1 D
W
EP 2 S
W
EP 3 D
W
MFK 7.2 EP 1 R
EP 2 D
O
W
8. MFK 8 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
W
EP 5 D
O
W
EP 6 D
W
MFK 8.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
9. MFK 9 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 O
W
MFK 9.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
EP 4 D
W
EP 5 D
O
MFK 9.2 EP 1 R
EP 2 O
 W
EP 3 O
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
O
W
MFK 9.2.1 EP 1 R
EP 2 D
 W
EP 3 D
W
EP 4 O
W
MFK 9.3 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
10. MFK 10 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
W
11. MFK 11 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
MFK 11.1 EP 1 W
S
EP 2 W
S
EP 3 W
S
EP 4 W
S
MFK 11.2 EP 1 D
W
S
EP 2 D
W
S
EP 3 D
W
EP 4 D
W
S
TOTAL 105

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
2090
:
RENCANA TINDAK LANJUT
Ketua Pokja

dr. Dahlia
LEMBAR SELF ASSESMENT

BULAN : APRIL 2018

POKJA : PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SKOR NILAI
NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TOTAL
10 5 0
1. PROGNAS 1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
PROGNAS 1.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
O
W
PROGNAS 1.2 EP 1 O
W
EP 2 O
W
EP 3 D
O
W
2. PROGNAS 2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
EP 7 D
3. PROGNAS 3 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
 W
EP 5 D
W
PROGNAS 3.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
PROGNAS 3.2 EP 1 O
W
EP 2 O
W
EP 3 O
W
EP 4 O
W
PROGNAS 3.3 EP 1 R
EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 O
W
EP 5 O
W
4. PROGNAS 4 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
W
EP 5 D
W
PROGNAS 4.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
 W
5. PROGNAS 5 EP 1 R
EP 2 R
D
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
W
PROGNAS 5.1 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
O
W
EP 5 D
W
TOTAL 58

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
1130
:
RENCANA TINDAK LANJUT
Ketua Pokja

dr. Nova Ardiansyah, SpOG

LEMBAR SELF ASSESMENT

BULAN : APRIL 2018

POKJA : INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

SKOR NILAI
NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TOTAL
10 5 0
1. IPKP 1 EP 1 D
EP 2 D
EP 3 D
2. IPKP 2 EP 1 R
EP 2 D
EP 3 D
3. IPKP 3 EP 1 D
EP 2 D
W
4. IPKP 4 EP 1 D
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
5. IPKP 5 EP 1 R
D
EP 2 D
W
EP 3 D
EP 4 D
6. IPKP 6 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
EP 5 D
W
TOTAL 23

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
290
:
YANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

RENCANA TINDAK LANJUT

Ketua Pokja

dr. Rini Rahma Wulandari, SpTHT-KL

LEMBAR SELF ASSESMENT

BULAN : APRIL 2018

POKJA : MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

SKOR NILAI
NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TOTAL
10 5 0
1. MIRM 1 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 O
W
EP 4 D
W
MIRM 1.1 EP 1 R
EP 2 D
W
2. MIRM 2 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
3. MIRM 3 EP 1 D
W
EP 2 D
W
4. MIRM 4 EP 1 D
W
EP 2 D
W
5. MIRM 5 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
6. MIRM 6 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 W
S
7. MIRM 7 EP 1 D
O
W
 EP 2 D
O
W
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
W
8. MIRM 8 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
O
W
9. MIRM 9 EP 1 R
EP 2 D
O
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
10. MIRM 10 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 D
W
11. MIRM 11 EP 1 R
EP 2 O
W
EP 3 D
S
W
EP 4 O
W
12. MIRM 12 EP 1 R
EP 2 D
W
13. MIRM 13 EP 1 R
EP 2 D
O
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
EP 5 D
O
MIRM 13.1 EP 1 R
 EP 2 D
O
EP 3 D
O
EP 4 D
O
EP 5 D
O
EP 6 D
O
MIRM 13.1.1 EP 1 R
EP 2 D
O
EP 3 D
O
W
EP 4 D
O
MIRM 13.2 EP 1 R
EP 2 D
O
EP 3 D
O
W
MIRM 13.3 EP 1 D
O
EP 2 D
O
MIRM 13.4 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
EP 7 D
W
14. MIRM 14 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D
W
15. MIRM 15 EP 1 D
W
EP 2 D
W
 EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
EP 6 D
W
TOTAL 77

PERSENTASE : NILAI TOTAL

x 100%
1510
:
RM)

RENCANA TINDAK LANJUT

Ketua Pokja

dr. Hani Agustina