LAMPIRAN-LAMPIRAN

16
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 LAMPIRAN I FORMAT F1

LAPORAN BEBAN KERJA DAN EVALUASI DOSEN SEMESTER ----- TAHUN ------

I. IDENTITAS
Nama : ...........................................................
No Sertifikat : ........................................................... (ditulis NIP/NIK bagi yg blm sertifikasi)
Perg. Tinggi : ...........................................................
Status : DS/PR/DT/PT (*)................................
Alamat Perg. Tinggi : ...........................................................
Fakultas/Departemen : ...........................................................
Jurusan/Prodi : ...........................................................
Pangkat/Gol : ...........................................................
Tempat -Tgl Lahir : ...........................................................
Status Dosen : …………………………………………… (DS/DT/PR atau PT)
S1 : ...........................................................
S2 : ...........................................................
S3 : ...........................................................
Ilmu yg ditekuni : ...........................................................
No. HP : ...........................................................
(*) dipilih salah satu (DS=dosen biasa; PR=profesor; DT=dosen dg tgs tambahan Rektor s/d ketjur; PT= profesor dg tgs tambahan Rektor s/d ketjur

II. BIDANG PENDIDIKAN

Beban Kerja Kinerja
Masa Penilaian/
Capaian
No Nama Kegiatan Bukti Pelaksanaan Rekomen-
Sks Tugas Bukti Dokumen dasi Asesor
Penugasan
% sks
1
2
3 dst
Jumlah Beban Kerja Jumlah Kinerja

17
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 III. BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ILMU
Beban Kerja Kinerja
Masa Penilaian/
Capaian
No Nama Kegiatan Bukti Pelaksanaan Rekomen-
Sks Tugas Bukti Dokumen dasi Asesor
Penugasan
% sks
1
2
3 dst
Jumlah Beban Kerja Jumlah Kinerja

IV. BIDANG PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Beban Kerja Kinerja
Masa Penilaian/
Capaian
No Nama Kegiatan Bukti Pelaksanaan Rekomen-
Sks Tugas Bukti Dokumen dasi Asesor
Penugasan
% sks
1
2
3 dst
Jumlah Beban Kerja Jumlah Kinerja

V. BIDANG PENUNJANG TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI

Beban Kerja Kinerja
Masa Penilaian/
Capaian
No Nama Kegiatan Bukti Pelaksanaan Rekomen-
Sks Tugas Bukti Dokumen dasi Asesor
Penugasan
% sks
1
2
3 dst
Jumlah Beban Kerja Jumlah Kinerja

18
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 VI. KEWAJIBAN KHUSUS PROFESOR
Beban Kerja Kinerja
Masa Penilaian/
Jenis Capaian
No Nama Kegiatan Bukti Pelaksanaan Rekomen-
Kegiatan Sks Bukti Dokumen
Penugasan Tugas dasi Asesor
% sks
1
2
3
Jumlah Beban Kerja Jumlah Kinerja

PERNYATAAN DOSEN
Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan
bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan saya sanggup menerima sanksi
apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterima apabila
pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar
------------------------, Tanggal ------------------
Dosen Yg Membuat

-----------------------------------------------------

PERNYATAAN ASESOR
Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen yang ditunjukkan dan bisa menyetujui laporan
evaluasi ini
Asesor I Asesor II

19
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 ----------------------------- ----------------------------
LAMPIRAN II REKAP FAKULTAS

LAPORAN EVALUASI TINGKAT FAKULTAS

TAHUN: -----------------------------------------
SEMESTER: -------------------------------------
NAMA FAKULTAS: --------------------------------------------
NAMA PERGURUAN TINGGI: -------------------------------

LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN

Jumlah SKS Validasi
Kesim
No Nama Kinerja Beban Lebih Asesor Tracing Address. Pimpinan
pulan
A B C D A B C Fakultas
1. Dr. Dosen 2 1. Prof – M www ….
8 2 2 2 4 2 1 √
2. Prof. --
2. Prof. ---- 6 4 2 1 0 4 - M www --- √
3. dst

LAPORAN WAJIB KHUSUS PROFESOR

Tgl. Sk Periode Kinerja Wajib Khusus Kesim Validasi
No Nama Asesor Tracing Address Pimpinan PT
Profesor Laporan Thn A B C pulan
2010 3 - -
5 Sept 2010 - 1.Prof.--
1. Prof. Dr. --- 2011 - 3 3 M www --- √
2005 2012 2. Prof --
2012 - - -
2. Prof. Dr. --- 6 Juli 2011 - 2014 2012 3 - 3 1..Prof.-- M www --- √
2011 2013 - - - 2. Prof

20
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 2014 -- - -
3. dst ---
PERNYATAAN DEKAN
Saya sudah memeriksa dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini

-----------------------------, Tanggal, -------------------------------------------

Mengesahkan Dekan,

-------------------------------------------

LAMPIRAN III REKAP PERG. TINGGI

21
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 LAPORAN EVALUASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI

TAHUN: -----------------------------------------
SEMESTER: -------------------------------------
NAMA PERGURUAN TINGGI: -------------------------------

LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN

Jumlah SKS
Validasi
No Nama Kinerja Beban Kesim Tracing
No Nama Asesor Pimpinan
Sertif. Fakultas Lebih pulan Address.
Perg. Tinggi
A B C D A B C
1. Dr. Dosen 2 1. Prof – M www ….
√
2. Prof. --
2. Prof. ---- M www --- √
3. dst

LAPORAN WAJIB KHUSUS PROFESOR

Nama Kinerja Wajib Validasi
Fakultas Periode Khusus Kesim Tracing Pimpinan
No Nama Tgl. Sk Profesor Asesor
Laporan pulan Address PT
Thn A B C
2010 3 - -
2010 - 1.Prof.--
1. Prof. Dr. --- 5 Sept 2005 2011 - 3 3 M www --- √
2012 2. Prof --
2012 - - -
2012 3 - 3
2011 - 1..Prof.--
2. Prof. Dr. --- 6 Juli 2011 2013 - - - M www --- √
2014 2. Prof
2014 -- - -
3. dst ---

22
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 PERNYATAAN PIMPINAN PERG. TINGGI
Saya sudah memeriksa dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini

-----------------------------, Tanggal, -------------------------------------------

Mengesahkan Rektor,

-------------------------------------------

LAMPIRAN IV REKAP KOPERTIS

23
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 LAPORAN EVALUASI TINGKAT KOPERTIS TAHUN -------------------

NAMA KOPERTIS: ---------------------------------

ALAMAT KOPERTIS: -------------------------------
LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN
Jumlah SKS
Nama Validasi
No Kinerja Beban Kesim Tracing
No Nama Perg. Asesor Pimpinan
Sertif. Lebih pulan Address.
Tinggi Perg. Tinggi
A B C D A B C
1. Dr. Dosen 2 1. Prof – M www ….
√
2. Prof. --
2. Prof. ---- M www --- √
3. dst

LAPORAN WAJIB KHUSUS PROFESOR

Nama Kinerja Wajib Validasi
Perg. Periode Khusus Kesim Tracing Pimpinan
No Nama Tgl. Sk Profesor Asesor
Tinggi Laporan pulan Address PT
Thn A B C
2010 3 - -
2010 - 1.Prof.--
1. Prof. Dr. --- 5 Sept 2005 2011 - 3 3 M www --- √
2012 2. Prof --
2012 - - -
2012 3 - 3
2011 - 1..Prof.--
2. Prof. Dr. --- 6 Juli 2011 2013 - - - M www --- √
2014 2. Prof
2014 -- - -
3. dst ---

PERNYATAAN KOPERTIS
Saya sudah memeriksa dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini

24
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 -----------------------------, Tanggal, -------------------------------------------

Mengesahkan Kopertis,

-------------------------------------------

Penilaian/ Rekomendasi Asesor diisi salah satu dari: (1) Selesai, (2) Dilanjutkan, (3) Gagal, (4) Beban Lebih dan (5) Lainnya

KETERANGAN:
1. Beban kerja dosen merupakan beban (tugas) yang diberikan oleh pimpinan perguruan tinggi kepada dosen, namun demikian
prosedur beban kerja tidak harus selalu ”top down” , dosen juga diharuskan mencari bebannya sendiri (misalnya melalui
penelitian hibah, pembuatan buku ajar dll) kemudian memintakan surat tugas untuk kegiatan tersebut agar ketentuan jumlah
sks terpenuhi dan kegiatan berjalan secara melembaga.

25
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
2. Tugas mengajar pada jenjang S1 merupakan kegiatan yang wajib dilakukan oleh semua dosen pada perguruan tinggi akademik
(universitas, institut dll) sehingga asesor ketika memeriksa bukti harus melihat bahwa terdapat kegiatan mengajar pada
jenjang S1. Bila tidak ada maka dianggap gagal memenuhi syarat perundang-undangan
3. Profesor diisi jumlah SKS kewajiban khusus profesor pada satu tahun laporan evaluasi
4. Kesimpulan diisi M apabila memenuhi syarat perundang-undangan dan T bila tidak memenuhi syarat perundang-undangan.
Kriteria M adalah sebagai berikut:
1) Untuk dosen biasa (DS) maka jumlah (A+ B) dalam satu semester ≥ 12 sks; jumlah (C + D) dalam satu tahun ≥ 3
sks dan jumlah semua kegiatan (A+B+C+D) dalam satu semester tidak melebihi 32 sks. Bila melebihi maka dapat
dimasukkan dalam Beban Lebih
2) Untuk dosen dengan tugas tambahan rektor s/d ket. jurusan (DT) maka jumlah (A) dalam satu tahun ≥ 3 sks dan
jumlah semua kegiatan (A+B+C+D) dalam satu semester tidak melebihi 16 sks; Bila melebihi maka dapat dimasukkan
dalam Beban Lebih
3) Untuk dosen profesor (PR) maka jumlah (A+B) dalam satu semester ≥ 9 sks, jumlah (C+D) dalam satu semester ≥ 3
sks, kewajiban khusus ≥ 3 sks dan dan jumlah (A+B+C+D) dalam satu semestertidak melebihi 16 sks; Bila melebihi
maka dapat dimasukkan dalam Beban Lebih
4) Untuk profesor dengan tugas tambahan rektor s/d ket. jurusan (PT) maka jumlah (A) dalam satu semester ≥ 3 sks;
kewajiban khusus ≥ 3 sks dan dan jumlah (A+B+C+D) dalam satu semester tidak melebihi 32 sks; Bila melebihi maka
dapat dimasukkan dalam Beban Lebih
Kriteria T adalah apabila bukan M
5. Nama jabatan “Rektor” atau “Dekan” disesuaikan nomenklatur pada perguruan tinggi masing-masing

26
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 LAMPIRAN V

RUBRIK

27
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012
 BEBAN KERJA DOSEN DAN EVALUASI
PELAKSANAAN TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
TAHUN 2012

MASIH DIPAKAI RUBRIK BKD-TAHUN 2010

28
Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012