1 PROVINSI 2 KAB./KOTA 3 KECAMATAN 4 DESA/KELURAHAN 5 RT 6 RW 7 NAMA KEPALA KELUARGA SAKINAH 8 TEMPAT LAHIR 9 TANGGAL LAHIR 10 SUKU BANGSA 11 NAMA IBU RUMAH TANGGA 12 TEMPAT LAHIR 13 TANGGAL LAHIR 14 SUKU BANGSA 15 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA 16 PEKERJAAN SUAMI 17 PEKERJAAN ISTERI 18 PEKERJAAN ANAK 19 PENGHASILAN 20 BERAPA LAMA BEKERJA 21 PEKERJAAN TETAP DAN TIDAK TETAP 22 PENDIDIKAN KEPALA KELUARGA 23 PENDIDIKAN IBU RUMAHTANGGA 24 PENDIDIKAN ANAK-ANAK 25 CARA MENDIDIK ANAK-ANAK 26 CARA MENANAMKAN PENDIDIKAN AGAMA 27 CARA MENJALIN KOMUNIKASI DENGANANAK 28 CARA MENYELESAIKANMASALAH DALAM KELUARGA 29 MASALAH YANG SERING MUNCUL DALAM KELUARGA 30 TANTANGAN DALAM KELUARGA
31 HUBUNGAN ANTAR KELUARGA
32 CARA BERTETANGGA 33 KEAKTIFAN DALAM KEGIATAN SOSIAL 34 HUBUNGAN DENGAN KELUARGA BESAR 35 KEGIATAN SEHARI-HARI SELAIN BEKERJA 36 BAGAIMANA KESEHATAN MASING- MASING ANGGOTA KELUARGA 37 PENGETAHUANTENTANG KELUARGA SAKINAH 38 HAK DAN KEWAJIBAN SUAMI 39 HAK DAN KEWAJIBAN ISTERI 40 HAK DAN KEWAJIBAN ANAK 41 PEMBINAAN SPIRIUAL SUAMI DAN ISTERI 42 PEMBINAAN SPIRIUAL ANAK 43 PERHATIAN TERHADAP LINGKUNGAN 44 PERHATIAN TERHADAP KESEHATAN 45 PEMBINAAN ASPEK HUKUM DLL