Kabupaten : Majalengka

Puskesmas : Sindang
Bulan : November 2017

Form 1 (ANC)
Mempunyai Jml Bumil Jml Bumil
K1 K4 Status Bumil Deteksi Resiko
Jumlah Buku KIA Tablet Fe 1 Tablet Fe 3
NO Desa Bumil
Penduduk T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
1 Sindang 3,709 65 6 9.23 6 9.23 6 9.23 0 0.00 1 1.54 4 6.15 0 0.00 0 0.00 0 0.00 6 9.23 6 9.23 6

2 Indrakila 2,161 39 3 7.69 3 7.69 3 7.69 0 0.00 1 2.56 2 5.13 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 7.69 3 7.69 2

3 Gunungkuning 1,954 35 5 14.29 5 14.29 5 14.29 1 2.86 0 0.00 1 2.86 0 0.00 3 8.57 0 0.00 5 14.29 5 14.29 1

4 Bayureja 1,571 29 2 6.90 2 6.90 1 3.45 0 0.00 0 0.00 2 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 6.90 1 3.45 1

5 Garawastu 2,332 42 8 19.05 8 19.05 3 7.14 4 9.52 2 4.76 1 2.38 1 2.38 1 2.38 0 0.00 8 19.05 3 7.14 2

6 Sangkanhurip 2,004 36 3 8.33 3 2.00 5 13.89 1 2.78 0 0.00 1 2.78 1 2.78 0 0.00 0 0.00 3 8.33 5 13.89 1

7 Pasirayu 1,023 12 2 16.67 2 16.67 6 50.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 16.67 6 50.00 3

Jumlah 14,754 258 29 11.24 29 11.24 29 11.24 6 2.33 4 1.55 11 4.26 2 0.78 4 1.55 0 0.00 29 11.24 29 11.24 16

Mengetahui, Sindang, 3 Desember 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sindang Pengelola Kes. Ibu

H. Anang Setiana, SKM.MKM Ina Nashriatul Insiyyah, S.St

NIP. 19691215 198912 1 NIP. 197103091991 03 2 005
 Deteksi Resiko Rujukan Kasus Resti

Nakes Masyarakat Maternal Neonatal

% Abs % Abs % Abs %
9.23 6 9.23 2 3.08 1 1.54

5.13 0 0.00 0 0.00 0 0.00

2.86 0 0.00 1 2.86 0 0.00

3.45 0 0.00 0 0.00 0 0.00

4.76 2 4.76 0 0.00 0 0.00

2.78 1 2.78 1 2.78 0 0.00

25.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

6.20 9 3.49 4 1.55 1 0.39

ndang, 3 Desember 2017

engelola Kes. Ibu

na Nashriatul Insiyyah, S.St

IP. 197103091991 03 2 005
Kabupaten : Majalengka
Puskesmas : Sindang
Bulan : November 2017

FORM 2 (Persalinan dan Nifas)

Persalinan di tolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)
Persalinan Ditolong Komplikasi Maternal VIT A NIFAS
No Desa Bulin PN PN DI FASYANKES PN DI NON Non Nakes Ditangani (PK) KF1 KF2 KF3
abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs %
1 Sindang 63 5 7.94 4 6.35 1 1.59 0 0.00 1 1.59 5 7.94 5 7.94 5 7.94 5 7.94

2 Indrakila 37 3 8.11 3 8.11 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 8.11 3 8.11 3 8.11 3 8.11

3 Gunungkuning 34 2 5.88 2 5.88 0 0.00 0 0.00 1 0.00 2 5.88 2 5.88 2 5.88 2 5.88

4 Bayureja 27 3 11.11 3 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0.00 3 0.00 3 0.00 3 0.00

5 Garawastu 19 2 10.53 2 10.53 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 10.53 2 10.53 2 10.53 2 10.53

6 Sangkanhurip 34 3 8.82 3 8.82 0 0.00 0 0.00 1 2.94 3 8.82 3 8.82 3 8.82 3 8.82

7 Pasirayu 18 1 5.56 1 5.56 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 5.56 1 5.56 0 0.00 0 0.00

JUMLAH 253 19 7.51 18 7.11 1 0.40 0 0.00 3 1.19 19 7.51 19 7.51 18 7.11 18 7.11

Sindang, 3 Desember 2017

Mengetahui, Pengelola Kes. Ibu
Kepala UPTD Puskesmas Sindang

Ina Nashriatul Insiyyah, S.St

H. Anang Setiana, SKM.MKM NIP. 197103091991 03 2 005
NIP. 19691215 198912 1
Kabupaten : Majalengka
Puskesmas : Sindang
Bulan : Oktober 2017

FORM 2 Lanjutan....
CAKUPAN PENANGANAN RUJUKAN KASUS
K1 PENOLONG PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN KOMP OBSTETRI MATERNAL
JML JML JML
NO DESA RIIL RIIL RIIL NAKES FASKES
BUMIL BULIN BUFAS MURNI AKSES NON NON
DR DR BUMIL BULIN BUPAS BUMIL BULIN BUPAS
RB/BPM PKM/PO
NAKES POLIN/P FASKES
BIDAN RS
SPOG UMUM NED OSKES

1 Sindang 34 5 5 6 0 2 0 3 0 3 1 0 0 1 0 1 0 0 2 0

2 Indrakila 19 3 3 2 1 2 0 1 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0

3 Gunungkuning 16 2 5 5 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0

4 Bayureja 11 3 3 2 0 2 0 1 0 1 2 0 0 0 0 1 0 0 2 0

5 Garawastu 25 2 4 8 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

6 Sangkanhurip 22 3 3 3 1 1 0 2 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0

7 Pasirayu 14 1 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 141 19 24 28 2 8 0 11 0 6 6 0 6 1 0 2 1 1 6 0
Kabupaten : Majalengka
Puskesmas : Sindang
Bulan : November 2017

JUMLAH PENENTUAN KASUS RESIKO

4 TERLALU ANEMIA
NO DESA TB<145 cm/ Sedang/pern Riwyt pers
KEK Riwyt nifas Kelainan
UMUR JARAK kelainan Riwyt peny Kelainan Kelainan letak
(<23,5 panggul/tl ah menderita dngn dngn dan
HB <8gr HB <11 cm) klg jml janin besar janin
peny.kronis komplikasi komplikasi posisi
Primi Primi >35 anak >4 jarak % gr % blk
<20 th <2th
1 Sindang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Indrakila 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Gunungkuning 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bayureja 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

5 Garawastu 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Sangkanhurip 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Pasirayu 0 0 0 1 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 2 0 2 0 8 4 1 0 0 0 0 0 0 0
 LAIN -LAIN
(Riw.Kehamil
an buruk

0
Kabupaten : Majalengka
Puskesmas : Sindang
Bulan : November 2017

JUMLAH KASUS KOMPLIKASI

PERDARAHAN PERVAGINAM
INTRA HDK
ANTE PARTUM POST PARTUM KPD Ancaman Infeksi
NO DESA PARTUM (Hipertensi Infeksi
(Ketuban Persalinan Dalam Distosia
Dalam Nifas
Sub Kelainan Pecah Dini) Prematur Kehamilan
Kehamilan)
Abortus Plasenta Solutio Robekan Atonia Retplas involusi Pembukuan
Previa Plasenta uteri uteri darah

1 Sindang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Indrakila 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Gunungkuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bayureja 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

5 Garawastu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Sangkanhurip 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

7 Pasirayu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
Kabupaten : Majalengka
Puskesmas : Sindang
Bulan : November 2017

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

Integrasi program
HB KEK Protein Urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK

NO DESA Ibu
Anemia Anemia KEK (LILA Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil HIV Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Diperiksa < 23,5 Diperiksa Positif GD >140 Hamil diperiksa
(8-11 (<8 Diperiksa Datang ditawarka Hasil Tes Mendapa (+) Persalinan Mendapat Mikroskopis/R
HB LILA (+) g/dl
mg/dl mg/dl) cm) dengan n Tes HIV dites HIV (+) t ART Pervaginam Kelambu
HIV DT
HIV(+)

1 Sindang 6 0 0 6 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Indrakila 2 0 0 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Gunungkuning 2 0 0 5 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bayureja 3 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Garaswastu 8 2 0 8 2 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Sangkanhurip 2 1 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Pasirayu 5 4 0 2 1 4 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 28 8 0 27 4 21 9 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi program Pelaksanaan kelas Ibu Hamil
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
TB dalm Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan
Puskesm Jumlah Jumlah Jumlah bidan
Kelas Jumlah Ibu suami/kelu
Ibu as yang
NO DESA Ibu Ibu Ibu Hamil yang arga yang yang
Ibu Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu melaksan Hamil
Ibu Hamil Hamil Ibu mengikuti melakukan
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Hamil Hasil Tes Hamil Diperiks Hamil hamil akan mengikuti
diperiksa Hasil Obat** Ankylosto yang kelas ibu kelas ibu
diobati diperiks a Hasil Tes kelas Ibu terbentu kelas ibu
Dahak Dahak Ankylost IMS (+) diobati Hepatiti Hep B(+) Diobati Hamil hamil hamil
ma a IMS hamil
TB(+) oma(+) k
s B

1 Sindang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

2 Indrakila 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

3 Gunungkuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

4 Bayureja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

5 Garaswastu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

6 Sangkanhurip 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

7 Pasirayu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
alaria Dalam Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil Ibu Hamil

Malaria Mendapatk
(+) an Kina/ACT

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 JUMLAH KB BARU DAN AKTIF
KABUPATEN MAJALENGKA
TAHUN 2018

BULAN : JULI 2018

PESERTA KB BARU PESERTA KB AKTIF

NO DESA JUMLAH PUS
JUMLAH % JUMLAH %

1 Sindang 896 74 8.26 672 75.00

2 Indrakila 502 55 10.96 414 82.47

3 Gunungkuning 493 38 7.71 410 83.16

4 Bayureja 375 30 8.00 321 85.60

5 Garawastu 592 38 6.42 435 73.48

6 Sangkanhurip 500 44 8.80 396 79.20

7 Pasirayu 286 24 8.39 223 77.97

JUMLAH 3644 303 58.53 2871 78.79

Mengetahui, Sindang, 3 agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sindang Pengelola Kes. KB

dr. Nurmansudy Ade Harwati

NIP. 19800321 201001 1 006 NIP. 19710309199103 2 005
KABUPATEN : MAJALENGKA
PUSKESMAS : SINDANG
BULAN (s/d Bulan) : JULI 2018

Jml Psrt KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Psrt KB Pasca Persalinan Menurut Meto
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA Modern Kontrasepsi Cara Modern

NO BULAN KB Pasca PUS 4T Ber Komplikasi

KB Aktif Drop Out
Jumlah Jumlah Persalinan KB
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR
PUS PUS 4T
abs % abs % abs % abs % abs %

1 Sindang 896 672 75 0 0 0 0 0 0 0 0 2 149 425 19 57 18 2 0 1 2 0

2 Indrakila 502 414 82.47 0 0 0 0 0 0 0 0 4 72 242 15 50 30 1 0 0 3 0

3 Gunungkuning 493 410 83.16 0 0 0 0 0 0 0 0 2 90 270 11 26 9 2 0 0 2 0

4 Bayureja 375 321 85.6 0 0 0 0 0 0 0 0 6 49 230 7 18 7 4 0 0 4 0

5 Garaawastu 592 435 73.48 0 0 0 0 0 0 0 0 6 62 261 15 65 19 7 0 0 3 0

6 Sangkanhurip 500 396 79.2 0 0 0 0 0 0 0 0 6 69 256 9 42 12 2 0 0 4 0

7 Pasirayu 286 223 78 0 0 0 0 0 0 0 0 5 41 118 14 26 13 6 0 0 1 0

JUMLAH 3644 2871 78.79 0 0 0 0 0 0 0 0 31 532 1802 90 284 108 24 0 1 19 0

Mengetahui, Sindang, 3 agustus

Kepala UPTD Puskesmas Sindang Pengelola Kes. K
 dr. Nurmansudy Ade Harwati
NIP. 19800321 201001 1 006 NIP. 19710309199103
a Persalinan Menurut Metode
asepsi Cara Modern

Implan MOW MOP

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Sindang, 3 agustus 2018

Pengelola Kes. KB
 Ade Harwati
NIP. 19710309199103 2 005