PETUNJUK PENGISIAN

REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

I. UMUM
Diisi oleh Penanggung Jawab Daerah Binaan

II. KHUSUS
o Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
o Kolom 2 : Diisi dengan nomor indeks “ Family Folder “nya
o Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kontak pertama klien/pasien dengan petugas kesehatan
o Kolom 4 : Diisi dengan nama Kepala Keluarga
o Kolom 5 : Diisi dengan umur Kepala Keluarga (dalam tahun)
o Kolom 6 : Diisi dengan keterangan alamat tempat tinggal keluarga berada
o Kolom 7 : Diisi dengan nomor urut anggota keluarga yang bermasalah yang mejadi “entry
poin” pembinaan terhadap keluarga tersebut. Anggota keluarga yang
bermasalah bias lebih dari satu
o Kolom 8 : Diisi dengan nama anggota keluarga “entry poin”
o Kolom 9 : Diisi dengan umur anggota “entry poin” (dalam tahun/bulan)
o Kolom 10 : Diisi dengan jenis kelamin anggota keluarga “entry poin” apakah Laki-laki (L)
atau Perempuan (P)
o Kolom 11 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga “entry point” termasuk
sasaran Maternal Risti
o Kolom 12 : Diisi dengan tanda ceklist (√)bila anggota keluarga “entry point” termasuk
sasaran Anak Risti (Bayi, Balita, Anak Usia Sekolah, Remaja)
o Kolom 13 : Diisi dengan tanda ceklist (√)bila anggota keluarga “entry point” termasuk
sasaran individu dengan masalah gizi
o Kolom 14 : Diisi dengan tanda ceklist (√)bila anggota keluarga “entry point” termasuk
sasaran Penyakit Menular
o Kolom 15 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga “entry point” termasuk
sasaran Usia Lanjut Risti
o Kolom 16 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila bila anggota keluarga “entry point” termasuk
sasaran Penyakit Tidak Menular
o Kolom 17 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila bila anggota keluarga “entry point” termasuk
sasaran di uar Kode A sampai F
o Kolom 18 : Diisi dengan masalah kesehatan anggota keluarga “entry point”
o Kolom 19 : Diisi dengan status tingkat kemandirian keluarga saat kontak pertama (bila
awal pertemuan)/ awal pembinaan bulan ini (bila lanjutan) anggota keluarga
“entry point”, diisi dengan angka Romawi

o Kolom 20 s/d 25 : Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan pembinaan. Frekuensi
kunjungan disesuaikan jadwal pembinaan bulan ini
o Kolom 26 s/d 31 : Diisi dengan status tingkat kemandirian keluarga, dinilai di akhir setiap
kunjungan, ditulis dengan angka Romawi