PANGKALAN TNI AU SJAMSUDIN NOOR

RUMAH SAKIT SJAMSUDIN NOOR

No. RM :
ASESMEN RESIKO JATUH PASIEN
ANAK Nama : L/P
(Humpty Dumpty Scale) Tgl Lahir : Umur : Th
Dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien / terapi, pasien dipindahkan ke
ruangan/departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.
Skor : 7 – 11 Resiko Rendah (RR); > 12 Resiko Tinggi (RT)
Tgl
Pengkajian Faktor Risiko
Jam
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
13 tahun - 18 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
SKOR RISIKO JATUH

Perilaku 2
Lain-lain 1
Gangguan kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan
4
ditempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/bayi atau balita
3
pada ayunan
Pasien ditempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi Dalam 48 jam 2
dan anastesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti
3
obatan depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat 1
TOTAL SKOR 51
RR / RR / RR / RR /
Lingkari risiko jatuh berdasarkan skor
RT RT RT RT
Paraf / Inisial Perawat
Beri tanda () jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak Tgl
Dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan. Jam
RT Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
a.
b. Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
c. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e. Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan
tanda kewaspadaan pada panel informasi pasien
Paraf / Inisial Perawat
RR
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci.
b. Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
c. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
e. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
Paraf / Inisial Perawat