PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Ayu Alwiyah Reski, S.Kep

Ruangan : Assafi Kamar 327
Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2017
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny “R” Tgl masuk RS :30-11-2017 Jam 13.45
Tempat/Tgl Lahir : Sidrap, 12-03-1965 Sumber Informasi : Keluarga klien
Umur : 52 Tahun Keluarga yang dapat dihubungi : Tn”A”
Alamat : Jln. Datuk Patiang Sidrap Pendidikan : S1
Status Perkawian : Menikah Pekerjaan : -
Agama : Islam Alamat : Jln.Datuk Patiang Sidrap
Suku : Bugis NO RM. :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Lama kerja :-
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan : Klien masuk ke rumah sakit diantar oleh anaknya pada
tanggal 30 November 2017 dengan keluhan diare dan muntah berlebihan setelah
kemoterapi yang ke 5 klien mengatakan ± 1 tahun yang lalu ada benjolan pada
payudara kanannya, mula-mula benjolan itu sebesar kelerang kemudian lama
kelamaan membesar seperti telur, kemudian dari benjolan tersebut timbul luka pada
payudara kanannya disertai dengan nyeri dan keluar darah dari lukanya.
2. Keluhan utama saat dikaji : Nyeri
3. Riwayat keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanannya
O : Nyeri dirasakan kurang lebih 3 bulan yang lalu
P : terdapat luka pada payudara sebelah kanan, nyeri bertambah ketika tangannya
digerakkan
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah payudara kana
S : nyeri akut dengan skala 4 (sedang)
T : hilang timbul
 (Pengkajian skala nyeri OPQRST dikutip dari Marylinn Jackson dan Lee Jackson ,Buku seri panduan keperawatan
klinis,2011)

4. Faktor pencetus : saat tangannya digerakkan

5. Faktor yang memperberat : saat bergerak
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
7. Diagnosa Medik : Ca. Mammae Dextra
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-Kanak : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
berat, klien hanya mengalami penyakit biasa seperti demam,
flu, batuk.
b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : Klien mengatakan selama kurang lebih 1 tahun yang lalu klien
selalu dirawat di RS karena dropp setelah kemoterapi.
d. Operasi : klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya
2. Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi : klien mengatakan tidak tahu imunisasinya lengkap/tidak
4. Kebiasaan : klien mengatakan tidak ada kebiasaan tertentu (merokok/ kopi/
obat/ alcohol/ lain-lain)
5. Obat-obatan :
6. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit :
- BB : - Kg TB: - cm LLA: - cm
- Jenis makanan : Nasi dan lauk pauk (ikan, sayur dll)
- Makanan yang disukai : Semua jenis makanan
- Makanan yang tidak disukai : tidak ada
- Makanan pantangan : tidak ada
- Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan baik
- Perubahan BB 6 bulan terakhir : klien tidak pernah menimbang BB
Perubahan setelah sakit
𝑢𝑘𝑢𝑟𝑎𝑛 𝐿𝐼𝐿𝐴 20
- LLA: 20 cm (𝑢𝑘𝑢𝑟𝑎𝑛 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝐿𝐼𝐿𝐴 x 100% =28,5 𝑥100% = 70,17)

Underweight <90%
- Jenis diet : Bubur saring, Susu ensure, Jus buah
- Nafsu makan : selera makan menurun
 - Rasa mual : ya
- Porsi makan : keluarga klien mengatakan klien hanya bisa makan 2-3 sdm,
terpasang NGT
7. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar :
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Penggunaan pencahar : tidak ada
- Waktu : pagi
- Konsistensi : padat
B. Buang Air Kecil :
- Frekuensi : 3-4 kali dalam sehari
- Volume : tidak terhitung
- Warna : Kuning
- Bau : pesing (khas urine)
- Keluhan lain : tidak ada keluhan
Perubahan Setelah Sakit :
Klien mengatakan buang air kecil seperti biasa dan BAB 1 kali sehari, konsistensi
lembek.
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
- Waktu Tidur (jam) : siang : 1-2 jam malam : 7-8 jam
- Lama tidur perhari : 9-10 jam/hari
- Kebiasaan pengantar tidur : klien mengatakan tidak ada kebiasaan pengantar tidur
- Kesulitan dalam tidur : klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur
Perubahan Setelah Sakit
Klien mengatakan tidur kurang hanya 1-2 jam pada malam hari, klien juga tidak bisa
tidur siang, klien sulit memejamkan matanya
9. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
- Kegiatan dalam pekerjaan : klien mengatakan hanya mengurus ruamh tangga
sehari-hari
- Olahraga : tidak pernah
- Kegiatan diwaktu luang : tidak ada, hanya menonton TV atau berkumpul
 dengan keluarga
Perubahan Setelah Sakit
Klien mengatakan sulit untuk bergerak karena nyeri pada payudara kanannya jika
tangannya digerakkan

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

GI

GII ? ? ? ?

GIII

? ? ? ? ? ?

52

? ? ?
35

Ket :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien :

Generasi I : kakek dan nenek klien baik dari ayah maupun ibu sudah meninggal
Dunia tetapi tidak diketahui penyebab kematiannya
Generasi II : kedua orang tua klien masih hidup dan tidak mempunyai riwayat yang
sama dengan klien
Generasi III : Klien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara tidak ada saudara klien
 yang menderita penyakit yang sama dengan klien (tetapi sepupunya
ada) saat ini klien menderita penyakit ca mamme dextra

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Pasien mengatakan keadaan lingkungan disekitar
rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola fikir dan persepsi :
a. Alat bantu yang digunakan : klien tidak memiliki alat bantu
b. Kesulitan yang dialami : klien mengatakan tidak memiliki kesulitan tertentu
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Harapan setelah perawatan : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang
ke rumah
Perubhan setelah sakit : klien mengatkan semoga dapat segera sembuh dan
mampu beraktivitas seperti sebelum sakit.
3. Suasana hati : klien mengatakan ikhlas dengan penyakitnya
4. Hubungan / Komunikasi
Tempat tinggal : klien tinggal bersama keluarga (anak-anaknya)
Bicara : klien biasanya berbicara tidak nyambung, bahasa yang
digunakan bahasa Indonesia dan bahasa Bugis, klien
mampu mengekspresikan perasaannya
Kehidupan keluarga :
- Adat istiadat yang dianut : klien menganut adat istiadat Bugis
- Pembuat keputusan keluarga : Anak-anak klien
- Pola komunikasi : klien menggunakan bahasa daerah (Bugis) sehari
hari dalam berkomunikasi dengan keluarga
5. Kesulitan dalam hubungan keluarga : klien mengatakan tidak ada kesulitan
6. Kebiasaan seksual : tidak dikaji
7. Pertahanan koping
- Pengambilan keputusan : dibantu oleh orang lain (keluarga)
- Yang ingin dirubah dari kehidupan : klien mengatakan akan lebih memperhatikan
Kesehatannya.
 - Yang dilakukan jika stress : klien mengatakan mencari pertolongan
- Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga klien
mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera serta perawat yang ramah
dan baik ketika berbicara.
8. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda: Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Tidak ada
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Lemah, bedrest total
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/i
P : 18x/i S : 36,5º C
2. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk : kepala nampak bulat
- Kesimetrisan muka, tengkorak : wajah nampak simetris, klien nampak
sesekali meringis
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : , tidak ada rambut akibat kemoterapi.
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhan
3. Kulit
a. Inspeksi :
- Ada luka pada adaeah sacrum
- Keluarga klien mengatakan baru melihat luka sejak 4 hari yang lalu
- Ukuran luka 4x5 cm
- Ada eksudat warna hemoserous
- Jumlah eksudat sedang (dasar luka basah, produksi 2-5 cc/hari, drainase
cairan 25% pada balutan)
- Warna dasar luka slough
- Warna kulit sekitar luka pucat
- Ada bau tidak sedap
4. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebral.
- Konjungtiva : konjungtiva nampak anemis
- Skelera : Tidak icterus.
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor.

b. Palpasi
- TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker.
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor.
- Nyeri tekan : Tidak ada.
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
- Baik / kabur / tidak jelas : baik
- Rasa sakit : Tidak ada.
- Operasi : Klien tidak pernah melakukan operasi mata
5. Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris.
- Bengkak : Tidak ada pembengkakan
- Secret : Tidak ada
- Cuping hidung : Tidak ada.
b. Palpasi
- Sinus : Tidak ada sinusitis.
- Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
c. Lain-lain :
- Passase udara : Baik.
- Reaksi alergi : Tidak ada.
6. Mulut dan Tenggorokan :
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara (Afasia),
Klien berbicara kadang tidak nyambung
- Kesulitan menelan : ada kesulitan menelan
- Bibir : Mukosa bibir nampak kering
- Pemeriksaaan gigi terakhir : Klien sudah tidak punya gigi
7. Leher :
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
- Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan
kiri, keatas dan kebawah.
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
8. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : ada benjolan pada mammae dextra, ada ulkus,
eksudat berwarna hemoserous, warna sekitar luka pucat, ada bau tidak
sedap, warna dasar luka
- Ekspansi dada : sama saat inspirasi dan ekspirasi
- Retraksi : Tidak ada retraksi dinding dada
b. Palpasi :
- Nyeri tekan : Tidak ada.
- Massa/ tumor : Tidak ada.
- Taktil fremitus : Getarannya seimbang antara kiri dan kanan.
- Denyut apeks : Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS
5 mid clavicula kiri, dengan heart rate (80).
c. Auskultasi :
- Suara napas tambahan : Tidak ada.
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase
diastole.
d. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus.
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
9. Abdomen :
a.Inspeksi :
 - Kesimetrisan abdomen : tampak simetris.
- pembengkakan/edema : Tidak ada.
- Laserasi/peradangan : Tidak ada, tampak perut naik turun
mengikuti gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus : 7x/menit.
e. Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati).
Kuadran kiri atas: tympani (lambung).
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks).
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid).
f. Palpasi : Tidak ada odema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan
bawah dan kiri bawah.
10. Genitalia dan Status Reproduksi :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : Pasien tidak terpasang kateter.
11. Status Neurologis :
- GCS : 15 E: 4 M:6 V: 5
- Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign
(-), Babinsky Sign (-), Chaddock Sign (-)
- Reflex Fisiologis : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
12. Ekstremitas :
- Tangan kanan sulit untuk digerakkan karena nyeri pada luka dipayudara,
kaki kanan tidak bisa digerakkan karena nyeri.
- Atropi : Tidak ada
- ROM : Aktif dan Pasif
- Edema : Tidak ada edema
- Cyanosis : tidak ada cyanosis
- Akral : hangat
- Kekuatan otot :
3 4
1 3
Interpretasi : pada ekstremitas atas dextra dan ekstremitas bawah sinistra
gerakan otot hanya mampu melawan gerakan gravitasi tetapi tidak dapat melawan
 tahanan dari pemeriksa. Pada ekstremitas atas sinistra mampu melawan gerakan
gravitasi dapat melawan tahanan ringan dan sedang dari pemeriksa. Pada
ekstremitas bawah dextra kontraksi otot minimal dapat dipalpasi tanpa
megakibatkan pergerakan.
- Nadi perifer : Capilarry refilling : < 2detik Nyeri: - Palpitasi : (
- ) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : - Clubbing:( - ) Baal : (- )
- Keluhan : Klien mengatakan nyeri saat banyak bergerak, klien bedrest
total, klien tidak bisa bergerak, jika ingin mengubah posisi klien dibantu
oleh keluarga
VIII. DATA PENUNJANG
Laboratorium pada tanggal 11 Desember 2017
Pemeriksaan Elektrolit
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Natrium 127.8 136-145 mmol/L
Kalium 3.35 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 85.3 94-110 mmol/L
Kesan : Deplesi Elektrolit

Pada tanggal 06 Desember 2017

Pemeriksaan Albumin
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Albumin 2,5

IX. TERAPI MEDIS

Nama Obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi
Ketorolax Antiinflamasi IV 1amp/8 Penatalaksanaan Hipersensitif
non-steroid jam jangka pendek terhadap
(OAINS) terhadap nyeri ketorolax
akut sedang tromethamine
sampai berat dan pernah
setelah prosedur menunjukkan
bedah. reaksi alergi
terhadap
 aspirin/obat
AINS lainnya.
Ranitidin Analgetik/ IV 1amp/8 Pengobatan Hipersensitivitas
obat jam alternatif untuk terhadap ranitidin
penghambat pasien yang atau bahan-bahan
resptor H2 tidak dapat lain dalam
diterapi secara formulasi, ibu
oral, untuk yang sedang
pasien pasca menyusui dan
operasi, perlu di awasi
mengatasi nyeri pada kondisi
gagal ginjal.