LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA

(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tgl/bln/th : ……………………/20……….

Di Desa/ Kelurahan : ………………………………..

Kecamatan : ………………………………..

Kabupaten/Kota :…………………………………

Propinsi :…………………………………

Telah terjadi sejumlah ……………. Penderita dan sejumlah ……………….Kematian

Tersangka Penyakit Kolera □ Demam Kuning □ Demam Berdarah □ Polio □ Penyakit lainnya □

Ples □ Demam Bolak Balik □ Dengue □ Meningtus □ Tersangka keracunan □

Diare □ Hepateis □ Typhus perut □ Encehatis □

Dipriten □ Pertusis □ Rabies □ Malaria □

Anharax □ Tyhus bercak □ Campak □

Dengan gejala :

Berak-berak □ Sakit kepala □ Bercak-bercak merah pada kulit leher □ Sesak napas disertai bunyi □ Selaput mata kuning □
Sakit perut □ Muntah-muntah □ Lemah/lesu □ Air seni bewarna seperti air teh kental □ Perubahan bentuk tinja □
Diare mengencer □ Mual □ Batuk beruntun □ Tinja bentuk seperti air □ Mimsar □
Kesadaran Menurun □ Kelumpuhan □ Sember □ Cenidras □ Perdarahan mulut □
Sulit menelan □ Permukaan lidah kotor pinggiranya merah □ Pasilo mata □
Demam tinggi □ Muntah darah □ Shock □ Muka dada dingin panas □ Berak darah □
Batuk pilek □ Sulit bernapas □ Kaku kuduk □ Papus □ Tenaga kurang □
Bercak-bercak merah dikulit □ Conjuctive □ Berkunang □ Kejang-kejang □ Noda □ Batuk darah mendadak □
photophop □ Muka pucat □ Reflex patologis □ Kekakuan umum di seluruh tubuh □ Menggigil □
Sakit wabah □ Nyeri otot □ Porsis kulit melepur □ Nyeri ulu hati □ Malaria □ Limpa membesar □
Ulous □ Sukar jalan □ Mulut sukar dibuka □ Kulit kuning □ Hati membesar □ Leher membengkak □
Perasaan dingin dan ingusan □ Freg Bab > 3x IV □ Cyanosisi □

Tindakan yang telah diambil ! …………………………………………….

…………………………………………….
…………………………………………….

Catatan …………………………………………….20………
Keterangan 1. Satu kelas formulir ini hanya untuk melaporkan
Satu jenis tersangka penyakit keracunan
2. Bila tersangka KI .B tsb terjadi pada beberapa Kepala………………………………
tempat (Kelurahan/Desa/Kecamatan/Kabupaten)
tuliskan semuanya pada tempat yang tersedia.
3. Penderita dan kematian tuliskan jumlah keseluruhannya (……………………..)
4. Selain melalui Pos. isi laporan WI ini dapat disampaikan
dengan menggunakan saran : komunikasi cepat yang lain