CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA:

Yo, __________________________________________________ con el

documento de identidad N°____________________ certifico que he sido
informado (a) con claridad y veracidad debida, del ejercicio académico que la
estudiante ___________________________________________________ me
ha invitado a participar.

Que actúo consecuentemente libre y voluntariamente como colaborador(a),

contribuyendo de forma activa y soy conocedor de la autonomía suficiente que
poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico, cuando lo estime
conveniente y sin necesidad de justificación alguna.

Asimismo, que no me harán devolución escrita y que no se trata de una

intervención con fin psicológico, sino con un fin académico. Que respeta la buena
fe, la confiabilidad, e intimidad de la información por mí suministrado (a), lo
mismo que mi seguridad física y psicológica.

Madre Colaborador (a)

Estudiante de Psicología