PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ARJASARI
Jl. Raya Arjasari No. 2 Km. 5 Tlp :022-5940017 Kode Pos 40379
Email :pkmarjasari_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ARJASARI

Nomor : 800/018/SK/PUSK
Lampiran : 1 (Satu)

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ARJASARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka akuntabilitas pelaksanaan kegiatan,

diperlukan pendelegasian wewenang dari pimpinan,
penanggung jawab kegiatan kepada pelaksana kegiatan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut huruf a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Arjasari;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang No. 23 Tahun 2004;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2012;
4. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor
13 tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan Pelayanan Publik
dengan Partisipasi Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kab/Kota;
7. Peraturan Bupati Bandung Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Minimal Pada BLUD UPTD Pelayanan
Kesehatan Di Kabupaten Bandung.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ARJASARI
Jl. Raya Arjasari No. 2 Km. 5 Tlp :022-5940017 Kode Pos 40379
Email :pkmarjasari_bandungkab@yahoo.com

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ARJASARI TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS ARJASARI.
Kesatu : Kebijakan seperti dimaksud ketetapan ini adalah menentukan
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas dan/atau
penanggungjawab upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas;
Kedua : Mekanisme pendelegasian wewenang ini terlampir dalam Surat
Keputusan ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan;
Ketiga : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan pelaksanaan
kegiatan tim dibebankan pada Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
Puskesmas Arjasari;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan ditinjau dan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Arjasari
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Arjasari

Sri Mujiwati
NIP. 19730531 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ARJASARI
Jl. Raya Arjasari No. 2 Km. 5 Tlp :022-5940017 Kode Pos 40379
Email :pkmarjasari_bandungkab@yahoo.com

Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor : 800/018/SK/PUSK

Tentang : Pendelegasian Wewenang

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

NIP :

Jabatan :

Memberikan kewenangan kepada

Nama :

NIP :

Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawab sebagai berikut:

1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
3. .........................................................................................

Terhitung mulai tanggal ..... s/d ......

Demikian surat kewenangan ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Bandung...................................

Yang Diberikan Yang Memberikan

Kewenangan Kewenanangan

(................................) (.......................................)
NIP NIP
Mengetahui
Kepala Puskesmas Arjasari

(.......................................)
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ARJASARI
Jl. Raya Arjasari No. 2 Km. 5 Tlp :022-5940017 Kode Pos 40379
Email :pkmarjasari_bandungkab@yahoo.com

Ditetapkan di : Arjasari
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Arjasari

Sri Mujiwati
NIP. 19730531 199302 2 001