DAFTAR REGULASI SNARS

RUMAH SAKIT

STANDAR MATERI CHECK

AP Asesmen Pasien

AP 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan
n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan.
AP 1.2 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP1.3 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat.
AP 1.4 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
AP 1.4.1 Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh.
AP 1.5 Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2.
AP 1.6 Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi.
AP 2 Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk
evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
AP 2.1 Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5.
AP 3 Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK.
AP 5 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1, ok
2. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
AP 5.1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang
untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang.
AP 5.3 Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO
3.1.
AP 5.3.2 Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya,
yang disusun secara kolaboratif.
AP 5.4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktupenyelesai-
an pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2.
AP 5.5 Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak.
AP 5.6 Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial termasuk bila terjadi
kekosongan.
AP 5.7 Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan.
AP 5.8 Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal.
AP 5.9 Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.
AP 5.11 Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS.
AP 5.11.1 Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan
berwenang.
AP 5.11.2 Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.
AP 6 Pedoman pengorganisasian radiologi termasuk penetapan Kepala unit beserta uraian jabatannya (AP
6.1), pola ketenagaan (AP 6.2)
Pedoman pelayanan, termasuk:
 persetujuan sebelum prosedur dilakukan (AP 6.3.1)
 kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi (AP 6.4)
AP 6.1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang
untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
AP 6.2 Penetapan pola ketenagaan dalam Pedoman pengorganisasian unit radiologi (AP 6)
AP 6.3 Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1

1
AP 6.3.1 Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4. (AP 6.3.1)
AP 6.4 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
AP 6.5 Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional ( lihat
MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak.
Program unit radiologi, meliputi:
 Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h
 Upaya peningkatan mutu (AP 6.7)
AP 6.6 Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan.
Pengelolaan logistik radiologi dalam Pedoman pelayanan farmasi (PKPO 2.1 dan 2.1.1)
AP 6.7 Program mutu unit radiologi dalam Program unit radiologi (AP 6.5)
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.
AP 6.8 Sertifikasi radiologi rujukan
PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien
PAP 1 Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) di maksud dan tujuan.
PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis atau kondisi yang ada di RS. Perawat buat asuhan
keperawatan
PAP 2 Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang :
 pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager
 integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan
 asesmen dengan metode IAR
 EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4.(PAP 2)
Panduan case manager/ MPP a s/d h
Panduan DPJP (ARK 3.2)
PAP 2.1 Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5.
PAP 2.2 Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4.
PAP 2.3 Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di rekam
medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4.
PAP 3 Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya, disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4.
PAP 3.1 Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS).
PAP 3.2 Regulasi tentang pelayanan resusitasi.
PAP 3.3 Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)
PAP 3.4 Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.
PAP 3.5 Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
PAP 3.6 Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.
PAP 3.7 Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed
consentnya dan EP 3.
PAP 3.8 Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri.
PAP 3.9 Regulasi pelayanan khusus terhadap:
1) pasien yang mendapat kemoterapi
2)pelayanan lain yang berisiko tinggi.
PAP 4 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PPI 7.6) Regulasi tentang
pelayanan gizi, termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan).
PAP 5 Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)
PAP 6 Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5.
Pedoman Manajemen Nyeri, meliputi skrining dan asesmen nyeri serta evaluasinya (AP 1.5), hak
pasien (HPK 2.5), dan edukasi nyeri (MKE 10)
PAP 7 Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1.
Panduan pasien terminal, termasuk hak pasien dan edukasi keluarga (HPK 2.6), termasuk DNR (HPK
2.4)
PAP 7.1 Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
Pelayanan Anestesi dan Bedah

2
PAB 1 Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.
Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi (PAB 3,5,5.1,6,6.1)
PAB 2 Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat
pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraiang
tugas, tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan.

PAB 2.1 Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1.
Program mutu unit kamar operasi, pelaksanaan asesmen pra anestesi, pra sedasi, monitoring status
fisiologis, dan pemulihan
PAB 3 Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1
s/d 3.
PAB 3.1 Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi.
PAB 5 Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
1) Teknik anestesi
2)Obat anestesi, dosis dan rute.
PAB 5.1 Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya.
PAB 6 Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi.
PAB 6.1 Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan.
PAB 7 Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
termasuk untuk EP 2 dan 3.
Pedoman pelayanan bedah, meliputi:
 Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen (PAB 7)
 Kewajiban membuat laporan operasi (PAB 7.2)
 Pembuatan rencana asuhan pasca operasi (PAB 7.3)
 Penggunaan implan (PAB 7.4)
PAB 7.2 Regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3
PAB 7.3 Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan
harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan.
PAB 7.4 Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) s/d h) pada maksud dan
tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali.
PAB 8 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan.
Kemampuan pelayanan operasi (TKRS 3.1)
PAB 8.1 Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Program mutu pelayanan bedah: asesmen, site marking, surgical safety check list, diskrepansi
diagnosis pra dan pasca bedah
Akases ke Rumah sakit dan Kontinuitas pelayanan
ARK 1 Pedoman pelayanan dan asuhan pasien RS
1. Skrinning pasien di luar dan dalam RS, termasuk ARK 1.2
2. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan (HPK 2.1, HPK 2.2, HPK 4, termasuk
kewajibannya (HPK 1), nilai dan keyakinan (HPK 1.2), hak privasi (HPK 1.2), kewajiban
simpan rahasia (HPK 1.3)
3. General consent for treatment (HPK 5)
4. Penundaan dan kelambatan pelayanan (ARK 1.3)
5. Kontinuitas pelayanan (ARK 3.1), termasuk rujukan (ARK 4.1 EP 2 dan MKE 12)
6. Alur pasien (ARK 2.2)
7. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat bersama dan alih rawat
8. Second opinion (HPK 2)
9. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam, termasuk perawat operan (hand over MKE 5
EP 6 dan SKP 2.2)
10. Transfer pasien intrahospital (ARK 1.1 dan ARK 3.3)
11. Pemulangan pasien (termasuk kriteria pemulangan yang kompleks ARK 4)
12. Pasien yang pulang sementara (cuti) (ARK 4)
13. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, untuk dibuat Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
ARK 4.3 dan MKE 5
14. Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis) (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
15. Pengelolaan pasien yang melarikan diri (ARK 4.4.1)
ARK 1.1 Pedoman pelayanan IGD (TKRS 10), tentang triage berbasis bukti
ARK 1.2 Pedoman pelayanan rawat inap (TKRS 10), termasuk kemampuan pelayanan rawat inap (TKRS 3.1)
dan
1. Skrinning pasien rawat inap

3
 2. Pemulangan pasien rawat inap (ARK 3)
ARK 2 Pedoman pelayanan RM  pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD
ARK 2.3 Pedoman pelayan ICU (TKRS 10)  kriteria masuk dan keluar ICU
ARK 5 Panduan rujukan
ARK 6 Transportasi pasien
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
PKPO 1 Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Farmasi √
PKPO 2 Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi, beserta Pedoman Kerja dan Program
PKPO 2.1 Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:
 Pengadaan, termasuk PKPO 2.1.1, termasuk reagensia (AP 5.6)
 Penyimpanan (PKPO 3)
 Penyimpanan elektrolit konsentrat (PKPO 3.2)
 Penyimpanan khusus seuai a s/d e
 Pengelolaan obat emergensi (PKPO 3.4)
 Penarikan kembali (PKPO 3.5)
 Penyiapan penyerahan obat (PKPO 5) yang seragam (PKPO 5.1)
 Verifikasi sebelum penyerahan obat
 Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien
 Pemantauan terapi obat
 Upaya keselamatan
PKPO 3.1 Pedoman pengelolaan B3 (MFK 5)
PKPO 4 Panduan resep, meliputi syarat resep lengkap
PKPO 6 Staf medis yang kompeten dan berwenang, termasuk pembatasannya (SPK dan RKK) (KKS 10)
Hak Pasien dan Keluarga
HPK 3 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga
HPK 5.1 Panduan persetujuan tindakan kedokteran, termasuk HPK 5.2, HPK 5.3 dan MKE 9
HPK 6 Pedoman penyelenggaraan penelitian dengan pasien sebagai subyek, termasuk HPK 6.1, HPK 6.2,
HPK 6.4 serta HPK 7
HPK 8 Pedoman donasi organ, termasuk HPK 8.1 dan HPK 8.2
Sasaran Keselamatan Pasien
SKP 1 Panduan identifikasi pasien
SKP 2 Pedoman komunikasi efektif (MKE 1), tentang teknik komunikasi antar staf klinis termasuk PPA
SKP 2.1 Penetapan nilai kritis (AP 5.3.2)
SKP 3 Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk upaya mencegah kekurang hati-hatian
dalam pengelolaan elektrolit konsentrat (SKP 3.1)
SKP 4 Panduan penandaan lokasi operasi
SKP 4.1 Pedoman pelayanan unit kamar operasi (TKRS 10), tentang pelaksanaan surgical safety check list
SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci tangan (PPI 9)
SKP 6 Panduan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh, meliputi asesmen dan monitoringnya
(AP 1.4.1)
Manajemen Komunikasi dan Edukasi
MKE 1 Pedoman komunikasi efektif, meliputi:
 komunikasi dengan masyarakat
 komunikasi dengan pasien dan keluarga
 komunikasi antar pemberi asuhan (SKP 2), termasuk MKE 5
 informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit (MKE
4)
 Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)
 Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
MKE 4 Ketetapan tentang informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh
rumah sakit, dalam Pedoman komunikasi efektif (MKE 1)
MKE 5 Tata cara berkomunikasi dalam Pedoman komunikasi efektif antara pemberi asuhan (MKE 1)
MKE 6 Pembentukan Komite PKRS, termasuk pedoman kerja dan program
Manajemen Informasi dan Rekam Medis
MIRM 1 Pedoman pengorganisasian dan pedoman kerja Unit SIM RS
MIRM 1.1 Pengelolaan data dan informasi dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi, termasuk:
 sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1)
 sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (PPI 10)
 manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP 7)

4
MIRM 8 1. Pedoman Pengorganisasian
2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis (TKRS 10), meliputi:
 nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah
akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11)
 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
3. Program unit rekam medis
MIRM 9 Penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis dalam Pedoman Rekam Medis
Rumah Sakit (MKE 13.1)
MIRM 10 Penetapan tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam
Medis Rumah Sakit (MKE 13.1)
MIRM 11 Penetapan mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
dalam Pedoman Pelayanan Rekam Medis (MIRM 8)
MIRM 12 Standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan dalam Pedoman Rekam Medis
(MIRM 13.1)

MIRM 13 setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)
MIRM 13.1 Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit meliputi:
 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
 tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis (MIRM 9)
 individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (MIRM
13.2)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)
 pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien
terhadap isi rekam medis (MIRM 14)
 isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk asesmen awal tentang:
o risiko nutrisional (AP 1.4)
o status fungsional termasuk risiko jatuh (AP 1.4.1)
o skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)
 kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2)
 kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3)
 asesmen tambahan (AP 1.6)
 asesmen ulang (AP 2)
 pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5)
 pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PAP 2.3)
 ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)
 pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)
 jangka waktu penyimpanan (MIRM 10)
 rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan (MIRM 13.1.1)
MIRM Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi
13.1.1 pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan

MIRM 13.2 Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)

MIRM 13.4 Pembentukan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan
review rekam medis secara berkala

MIRM 14 Pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi
rekam medis dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)

Tata Kelola Rumah Sakit

TKRS 1 Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi pemilik, termasuk organisasi governing body,
komite medis dan keperawatan (TKRS 8)
TKRS 2 Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS, termasuk uraian jabatan para Kepala Bidang/Divisi
(TKRS 3), dan Kepala Unit Pelayanan TKRS 3.1
TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS
TKRS 3.2 Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)
Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
TKRS 3.3 Pedoman manajemen SDM RS (KKS)
TKRS 4 Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk penetapan prioritas (PMKP 5)
TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP 5)
TKRS 6 Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf medis, kontrak sterilisasi (PPI 7.2.1), termasuk
monitoring mutu pelayanan
TKRS 6.2 Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS 3.1)
TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan obat

5
TKRS 7.1 Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1
TKRS 9 Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan dilengkapi dengan:
Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)
 Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan
 Uraian tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
Pola ketenagaan (KKS 2)
Orientasi
Tata hubungan kerja
Rapat/koordinasi
TKRS 10 Pedoman pelayanan unit kerja, termasuk pengaduan di unit kerja (HPK 3)
TKRS 11 Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan peningkatan mutu
prioritas (TKRS 5 dan PMKP 5)
TKRS 11.2 Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan kedokteran untuk di evaluasi
TKRS 12 Pembentukan Komite Etik RS, termasuk Pedoman Kerja
Pedoman Tata Kelola Etik RS, termasuk menetapkan kode etik pegawai RS
TKRS 12.2 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga (HPK 3)
TKRS 13.1 Panduan budaya keselamatan (PMKP 10)
Kompetensi dan Kewenangan Staf
KKS Pedoman manajemen/pengelolaan SDM RS, meliputi:
1. Dasar penetapan pola ketenagaan pada unit kerja (KKS 2) dan evaluasi dan pemutakhiran
terus menerus pola ketenagaan (KKS 2.1)
2. Rekrutmen (KKS 3)
3. Seleksi (KKS 4 dan KKS 5)
4. Penempatan staf (KKS 2) dan evaluasi kinerja (KKS 4 dan KKS 5), serta pengaturan
penempatan kembali (KKS 2.4)
5. Orientasi (KKS 7), termasuk tentang PPI (PPI 11)
6. Proses kredensialing (KKS 9
7. Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis (termasuk OPPE) (KKS 11, 12, 13, 16)
KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan Penetapan standar jumlah SDM (KKS 2.2)
KKS 2 1. Penetapan pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sebagai dasar untuk menyusun
perencanaan staf, disertai evaluasi dan pemutakhiran terus menerus (KKS 2.1)
2. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf KKS 2.4)
KKS 2.1 Penetapan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan (KKS 2)
KKS 2.2 Penetapan standar jumlah SDM pada Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (TKRS 9) sesuai pola
ketenagaan (KKS 2)
KKS 2.3 Persyaratan jabatan dan uraian jabatan (TKRS 9)
KKS 2.4 Pengaturan penempatan kembali sesuai KKS 2
KKS 8 Program pendidikan dan pelatihan (PMKP 3), termasuk pelatihan PPI (PPI 11)
KKS 8.1 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), pelatihan teknik resusitasi (PAP 3.2)
KKS 8.2 Pedoman K3RS (MFK 3, PPI 7.5)
Panduan penanganan kekerasan di tempat kerja
KKS SPK dan RKK
10,14,17
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PMKP 1 Pembentukan Komite PMKP
PMKP 2 Pedoman PMKP (TKRS 4)
PMKP 2.1 Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi pada Pedoman manajemen
data dan informasi (MIRM 1.1 dan PMKP 7), termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI 10)
PMKP 3 Program pelatihan RS (KKS 8)
PMKP 5 Program peningkatan mutu RS (TKRS 1.3), menetapkan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk
menetapkan peningkatan mutu prioritas (TKRS 5)
PMKP 5.1 Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis atau protokol)
PMKP 7 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) dalam Pedoman manajemen data dan
informasi (MIRM 1.1 dan PMKP 2.1), termasuk analisis (PMKP 7.1), dan validasi (PMKP 8)
PMKP 9 Pedoman upaya keselamatan RS, termasuk manajemen risiko (PMKP 12), meliputi:
 keselamatan pasien (TKRS 4, PMKP 2) dan pelaporannya (PMKP 9, 9.2) termasuk jenis sentinel
(PMKP 9.1) dan KNC, KTC (PMKP 9.3)
 keselamatan atas risiko infeksi (PPI 5, PPI 7, PPI 7.1) dan
 keselamatan lingkungan (MFK 2 dan 4)
 keselamatan atas risiko di laboratorium (AP 5.3)
PMKP 10 Panduan budaya keselamatan (TKRS 13.1)

6
 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPI 1 Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja termasuk pelaksanaan surveilans (PPI 6 a s/d g)
dan Program (PPI 1.1, PPI 5 dan MFK 3), kegiatan survelans (PPI 6) dan Pedoman Upaya Keselamatan
dengan menggunakan manajemen risiko (PPI 7 dan PPI 7.1), termasuk tersedianya anggaran (TKRS
1.1 dan PPI 4)
PPI 1.1 Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur dalam program PPI (PPI 1), dan b) sistem
pelaporan dari IPCN dalam Pedoman kerja Komite PPI (PPI 1)
PPI 2 Penetapan perawat IPCN
PPI 3 Penetapan IPCLN
PPI 4 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI pada RKA (TKRS 1.1)
PPI 5 Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang komprehensif (PPI 1 dan MFK 3)
PPI 6 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f),
PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi pada Pedoman Upaya Keselamatan (PPI 1)
PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (PPI 1)
PPI 7.2 Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali/reuse
(PPI 7.2.2)
PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS 6)
PPI 7.2.2 Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali pada Pedoman sterilisasi (PPI 7.2)
PPI 7.3 Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri (TKRS 9 dan KKS 2.3)
PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen
PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah
PPI 7.5 Pedoman K3 RS (MFK 3), meliputi risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5), risiko kesehatan kerja karena
terpapar infeksi (PPI 5)
PPI 7.6 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PAP 4)
PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK 4.1)
PPI 8 8.1 Pedoman PPI RS, termasuk
8.3 9  penempatan pasien immunocompromised (PPI 8),
 transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi (PPI 8.1)
 bila terjadi outbreak (PPI 8.3)
 teknik cuci tangan (PPI 9)
PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)
PPI 10 Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP 2.1, MIRM 1.1 dan PMKP 7), termasuk integrasi
dengan surveilans PPI (PPI 10)
PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), termasuk pelatihan PPI
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
MFK 2 Pedoman upaya keselamatan RS termasuk manajemen risiko (PMKP 9, 12 dan MFK 4)
Program manajemen risiko a s/d f dan sistem pelaporannya (MFK 10)
MFK 3 Pembentukan unit/komite K3RS, termasuk Pedoman Kerja K3RS dan Program (terkait juga dengan
PPI 1, PPI 5)
MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi
MFK 5 Pedoman pengelolaan B3 (PKPO 3.1), termasuk penyimpanan dan pengolahan limbah (MFK 5.1)
MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana
MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran
MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok
MFK 8 Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan tindakan re-call, pelaporan
insiden
MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium (AP 5.5)
MFK 9.2 Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal (MFK 9.2.1)
MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih
MFK 10 Sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12, MFK 3)
A. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)
B. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI
 keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di penyediaan makanan (PAP 4)

7
  penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
C. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)
 sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko
fasilitas (MFK 10)
D. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2)
 penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)