Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 19 July 2017 7571046808550001 Hatim Bimrahim P

2 19 July 2017 7571045409670001 Rita Baihi P
3 19 July 2017 7571046610670001 Ice Pulumuduyo P
4 19 July 2017 7571046007460001 Hapsa Maksum P
5 19 July 2017 7571042311820001 Djoni Maliki L
6 19 July 2017 7501021506610002 Ibrahim Hasan L
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

Gorontalo 28 August 1955 Jl. Durian Kel. Tomulabutao

Gorontalo 14 September 1967 Jl. Rambutan Kel. Tomulabutao
Gorontalo 26 October 1967 Jl. Beringin Kel. Tomulabutao
Gorontalo 20 July 1947 Jl. Jeruk Kel. Huangobotu
Gorontalo 23 November 1982 Jl. Rambutan Kel. Huangobotu
Gorontalo 15 June 1961 Desa Pilohayanga
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja

Menikah Pedagang
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja
Menikah Swasta
Menikah Petani
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak Tidak Ya Tidak 154 77 109 130

Tidak Tidak Ya Tidak 146 64 96 140
Tidak Tidak Ya Tidak 144 48 80 120
Tidak Tidak Ya Tidak 156 56 102 140
Tidak Tidak Ya Tidak 174 71 92 130
Ya Tidak Ya Tidak 148 44 82 130
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

90
100
70
100
80
70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Hipertensi
Hipertensi

Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-07-19 7571046808550001 Hatim Bimrahim 1955-08-28 Jl. Durian Kel. Tomulabutao P
2017-07-19 7571045409670001 Rita Baihi 1967-09-14 Jl. Rambutan Kel. Tomulabutao P

2017-07-19 7571046610670001 Ice Pulumuduyo 1967-10-26 Jl. Beringin Kel. Tomulabutao P

2017-07-19 7571046007460001 Hapsa Maksum 1947-07-20 Jl. Jeruk Kel. Huangobotu P

2017-07-19 7571042311820001 Djoni Maliki 1982-11-23 Jl. Rambutan Kel. Huangobotu L

2017-07-19 7501021506610002 Ibrahim Hasan 1961-06-15 Desa Pilohayanga L

telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 1
4 2 2 1
2 2 1
4 2 2 1
2 2 1
1 2 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 154 77 109 130 90
2 146 64 96 140 100
2 144 48 80 120 70
2 156 56 102 140 100
2 174 71 92 130 80
2 148 44 82 130 70
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Gorontalo Janda/Duda
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Janda/Duda
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Petani
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 fktp