Rom J Leg Med 17 (2) 156 – 162 (2009)

© 2009 Romanian Society of Legal Medicine

Studiul CK-MB în infarctul miocardic şi moartea subită cardiacă

Barna Barabaş*

Received: 18.11.2008 / Accepted in revised form: 23.04.2009

_____________________________________________________________________
Abstract: CK-MB study in myocardial infarction and sudden cardiac death. This paper is meant to
evaluate the usefulness of CK-MB enzymes in order to improve a post-mortem diagnosis of myocardial infarction
causing death. We studied 784 autopsies. 147 were related to sudden cardiac death. The biological samples used
herein were blood (cemtral –heart- and periferic) and pericardial fluid; the sampling was done at 16-24h, 34-36h and
46-48h postmortem interval, PMI. A witness lot was taken into account (violent death both asphixia related and
nonasphyxia related +i.e. electrocution, road traffic accident). 60 cases have a myocardial ischemia diagnostic
clinically confirmed ex..myocadial infarction (Group 1). We used the immunological dosage of fluorescent
monoclonal antibodies CK-MB by chemiluminiscence IMMULITE® CK-MB.
Results proved that within group 1, CK-MB levels enzymes were higher than the normal values and,
therefore, relevant for diagnosis; at 16-24 h PMI: in central blood 1200-1800 UI/L, periferic blod 144-237 UI/L,
pericardial fluid 760-1650; 34-36 h PMI: in central blood 2140-3658 UI/L, periferic blod 230-270 UI/L, pericardial
fluid 1810-2140 UI/L, 46-48 h PMI: in central blood 4760-5886 UI/L, periferic blod 240-325UI/L, pericardial fluid
2670- 3600 UI/L. The control (witness) nonasphyxic lot proved at 16-24 h PMI 14-316 (central blood), 4-17
(periferic fluid), 172-269 (pericardial fluid). Asphyxicial control (witness) lot proved at 16-24 h PMI 195-1060
(central blood), 13-93 (periferic fluid), 250-1500 (pericardial fluid). Furthermore, regarding the death by asphyxia
cases, the markers were significantly higher than the normal ones, with no physiopathological reasons and
independently of the methodology used.
By way of conclusion, autolysis and putrefaction phenomena have a significant impact upon the CK-MB
enzyme growth. Therefore, in order to get a precise diagnosis, less possible as time runs out, a rapid autopsy is
mandatory within 24 hours of the onset of myocardial infarction or death. CK-MB is a useful tool in myocardial
ischemia diagnostic. Ashyxia increase CK-MB and should be revised in all sudden cardiac death (some cardiac
insuficiency may associate severe hypoxia).
Key words: thanatochemistry, sudden cardiac death, CK-MB enzymes, myocardial infarction, non-
traumatic deaths

A tât datele din literatura de specialitate, cât şi rezultatele cercetărilor personale

întreprinse, arată o incidenţă mare a morţilor subite cardiace (MSC), atât în
cazuistica clinică, cât şi în cea medico-legală.
Astfel MSC are o incidenţă între 0,36 şi 1,28 la 1000 de locuitori, în aceste studii fiind
incluse doar victimele examinate sau resuscitate de serviciile medicale de urgenţă [1-4]. În
SUA sunt aproximativ 300.000-400.000 de MSC pe an, cu o tendinţă de scadere cu 15-19%
iar în Anglia circa 50.000 pe an. Aproximativ 80% din MSC apar la domiciliu, 40% sunt fără
martor, resuscitarea cardiorespiratorie fiind iniţiată doar la 10-20% din cazuri. În România se
apreciază că 40.000 de persoane mor subit anual, existând o tendinţă de creştere [5].
________________________
*) Corresponding author; Serviciul Judeţean de medicină Legală Braşov, str Victor Babeş nr. 23
România, Tel:+ (40)268415606

156
Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVII, nr. 2, 2009

Datele OMS la persoanele între 35-74 ani indică valori crescute ale MSC în ţările din
nordul Europei şi în ţările din centrul şi estul Europei, atât la bărbaţi cât şi la femei. La
bărbaţii cu vârste cuprinse între 60 şi 69 de ani şi care prezintă istoric de boală
cardiovasculară, au fost raportate cifre de până la 8 la 1000 pe an.
În Maastricht [6], un studiu populaţional a urmărit toate cazurile de stop cardiac
apărute la victime între 20-75 de ani. A fost înregistrata o incidenţă totală anuală a MSC de 1
la 1000 pe an. În ansamblu, 21% din totalul deceselor la bărbaţi au fost subite şi neaşteptate
faţă de 14,5% la femei. Circa 80% din cazurile survenite în afara spitalului s-au produs la
domiciliu şi aproximativ 15% pe stradă sau în spaţii publice, 40% din totalul cazurilor
producându-se fără martori.
Myerburg şi colab. [7] luând în considerare numărul total de 300.000 de MSC pe an în
Statele Unite, stabileste o incidenţa în populaţie puţin peste 1 la 1.000 pe an.
Cel mai frecvent ritm înregistrat la pacienţii care sunt aduşi cu colaps cardiovascular
brusc instalat, este fibrilaţia ventriculară (la 75-80% din cazuri), în timp ce bradiaritmiile sunt
creditate ca determinante pentru o minoritate a cazurilor de MSC. În aproximativ 5-10% din
cazuri, MSC survine în absenţa bolii cardiace ischemice sau a insuficienţei cardiace
congestive.
Pentru ca până la 80% din supravieţuitorii unui stop cardiac au boală coronariană,
epidemiologia acestor două condiţii este paralelă. Unele autopsii seriate au evidenţiat o
ateroscleroză coronariană semnificativă în peste 90% din victime. Studiile epidemiologice [8,
9] au arătat şi o prevalenţă înaltă în comunitate pentru IMA nediagnosticat şi pentru disfuncţia
ventriculară stângă.
Studiul personal al incidenţei MSC a cuprins atât o cazuistică clinică, cât şi una
medico-legală. În cadrul primei categorii, am urmărit cauzele de deces ale pacienţilor internaţi
la secţia de cardiologie a Spitalului Judeţean Braşov în anul 2004. Am constatat faptul că la
47% din decese, cauza principală a acestuia era un infarct miocardic acut, urmat de edem
pulmonar acut cardiogen şi insuficienţă cardiacă congestivă gravă cu 27%, restul de 25%
fiind de diverse alte cauze cardiace (cardiomiopatie dilatativă, trombembolie pulmonară,
valvulopatii, tulburări de ritm).
În cadrul celei de a doua categorii, am luat în studiu cauzele medicale ale deceselor
neviolente din cazuistica prosecturală a Serviciului Judeţean de Medicină Legală Braşov pe o
perioadă de 15 ani de zile. Am constatat faptul că 68% din decesele neviolente au avut o
cauză cardiacă, 75% din acestea fiind incadrabile în categoria MSC, pe baza criteriului
temporal arbitrar ales de 1 oră şi respectiv 24 de ore petrecute între apariţia simptomelor
specifice şi deces (MSC1 şi MSC24).
Testele enzimatice pentru evaluarea bazate pe LDH, AST, CK, populare în anii 50 şi
60, au fost inlocuite în anii 70-80 cu măsurarea nivelelor serice ale unor izoenzime cardiace
specifice, precum CK-MB cu specificitate ridicata [10]. O îmbunataţire a determinării CK-
MB s-a obţinut la începutul anilor 90 cu metode imunoenzimatice automate, care folosesc
anticorpi monoclonali.
Creşterea enzimei CK-MB are loc după 6 ore de la debutul IMA, atinge un vârf la 24
de ore, apoi scade, revenind treptat la normal la 72 de ore. În caz de reperfuzie cu succes,
vârful de creştere a CK apare mai timpuriu. De asemenea, valorile CK-MB au fost
considerate proporţionale cu marimea zonei lezate, iar pentru supravieţuitori cu risc de deces.
In clinica determinarile sunt utile la 8 ore şi apoi la 24 de ore.
Valori normale clinice: CK-total la femei 25-175 U/l, bărbaţi 25-200 U/l; CK-MB sub
24 U/l. La risc crescut de IMA apar creşteri ale CK şi CK-MB, aceasta din urmă reprezentând
între 6-25% din activitatea totală a CK. Creşteri marcate (de 8 ori valorile normale) apar în
IMA, ele fiind foarte precoce, survenind în primele 3-6 ore, cu maximum în 24-36 de ore,
revenind la normal după 3-4 zile. Valorile CK-MB mass (bazată pe anticorpi monoclonali) au
fost grupate în: a) IMA cu valori mari, respectiv 211 ± 78 U/L. b) IMA cu valori medii, de 82
± 21 U/L si c). IMA cu valori mici de 30 ± 15 U/L. CK-MB este sensibila dar nu si specifica:
157
Barabas B. CK-MB study in myocardial infarction and sudden cardiac death

valori crescute apar şi în distrofii, miopatii, traume musculare puternice, boli intestinale, ale
diafragmului, limbii, prostatei şi tetanos [11]. Utilitatea diagnostica ramane insa ridicata [12].

Scopul studiului
Scopul principal al studiului a fost determinarea utilitatii diagnsotice ale CK-MB, din
probele biologice (sânge şi lichid pericardic) in diagnosticul infarctului miocardic acut sau a
altor ischemii şi incadrarea decesului în categoria morţii subite de origine cardiacă.
Cercetarea histopatologică a avut un dublu rol:
• diagnosticului tanatochimic al ischemiei miocardice şi respectiv al IMA, prin metodele
specifice histopatologice, pentru a inlesni un diagnostic diferential cu alte cauze cardiace
neischemice.
• cercetarea aspectuli histopatologic in cronologia postmortem.

Material şi metode

Cazuistica
Astfel, în perioada 2004-2007 inclusiv, am efectuat la nivelul Serviciul Judeţean de
Medicină Legală Braşov un număr de 784 autopsii medico-legale, strict în următoarele
condiţii impuse de scopul studiului:
- toate cazurile autopsiate au avut date suficiente de anchetă, primite de la organele de
urmărire penală care au solicitat autopsia şi din foile de observaţie anexate decedatului
unde acestea existau, indiferent de felul morţii, violentă sau neviolentă
- la cazurile de moarte neviolentă, patologică, am recoltat şi fragmente de organe pentru
examen histopatologic, în vederea stabilirii ori confirmării cauzei medicale a decesului şi
în cazurile de ischemie miocardică stabilirea vechimii acesteia
- toate autopsiile medico-legale au fost efectuate în proporţii relativ egale la trei intervale
temporale de la deces: între 16-24 ore, între 34-36 ore şi între 46-48 ore.
Acest număr mare de autopsii efectuate în aceste condiţii a permis selectarea a 315
cazuri conform tabelului 1, din care 210 cazuri au fost neviolente şi încadrabile în categoria
morţilor subite, restul de 105 având o cauză violentă evidentă a decesului.
La toate cazurile de decese neviolente am recoltat fragmente de organe pentru examen
histopatologic, punând accentul desigur pe miocard, pentru determinarea histopatologică a
leziunilor de ischemie miocardică în toate fazele acesteia. De asemenea am recoltat
suplimentar şi probe biologice, respectiv sânge din cord (ventricul drept), sânge periferic (din
venele cutiei craniene) şi lichid pericardic.
Au fost luate in considerare si datele de anchetă pentru o cat mai corecta incadrare in
categoria morţilor subite.
Examenul histopatologic a identificat Felul morţii Barbati Femei Total
aspecte patologice la 147 decedaţi din totalul Decese violente 163 47 210
Decese neviolente 82 23 105
de 210 cazuri, evolutia clinica fiind Total 245 70 315
caracteristica unei MSC. In rest a fost intalnita Tabel 1. Cazurile studiate după felul morţii
patologie de moarte subita de cauza Moarte subita Barbati Femei Total
respiratorie, sistem nervos sau digestiva. MSC 114 33 147
Lotul martor a fost constituit din Morţi subite de alte cauze 46 17 63
Total 163 47 210
decese violente din trei categorii
Tabel 2. Morţile subite studiate
etiologice: politraumatisme, asfixii
mecanice (spânzurări şi asfixii acute cu bol Moarte violenta Barbati Femei Total
Politraumatisme 27 8 35
alimentar) şi electrocuţii. Asfixii mecanice 47 8 55
Pe lânga politraumatizaţi am ales şi cazuri Electrocuţii 15 - 15
de asfixii mecanice şi electrocuţii, având în Total 89 16 105
Tabel 3. Categoriile de morţi violente
158
Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVII, nr. 2, 2009

vedere faptul că multe studii stipulează existenţa de valori mari ale acestora în aceste cazuri,
comparabile cu cele din IMA, existând de regulă o stare hipoxică a miocardului şi în aceste
cazuri, aspect pe care am dorit sa il verific. Tabelul 4 permite o privire de ansamblu asupra
intregii cazuistici.
Am selectat 60 cazuri cu pacienţi la care am dispus de date clinice conform carora
Cazuri studiate Barbati Femei Total diagnosticul clinic a fost cu mare probabilitate cel
MSC 114 33 147 de infarct miocardic acut, prezentând o
MS necardiace 46 17 63
Morţi violente 89 16 105
supravieţuire cuprinsă între 30 de minute şi 24 ore,
Total 249 66 315 reprezentate în tabelul 5 ca MSC lot I. Restul
Tabel 4. Total cazuri studiate, neviolente şi cazurilor de MSC de diverse cauze (miocard
violente cicatricial postinfarct miocardic acut,
miocardoscleroză, miocardită), în număr de 87 este
Categorii MSC Barbati Femei Total
MSC lot I 46 14 60 reprezentat în tabel 5 ca MSC lot II.
MSC lot II 68 19 87 În MSC lot I, 46 au fost bărbaţi şi 14 femei,
Total 114 33 147 cu vârstele cuprinse între 29 si 68 ani.
Tabel 5. Loturile de MSC Diagnosticul clinic bazat pe antecedente, examen
fizic şi dovezi ECG au arătat în toate cazurile
infarctul miocardic ca fiind cea mai probabilă cauză de deces, alte cauze adiţionale nefiind
identificate la autopsie. Selectarea doar de cazuri care aveau documentaţia necesară şi care
indica un infarct miocardic ca şi cauză de deces, a înlesnit foarte mult posibilitatea comparării
directe a reacţiilor pozitive, faţă de o metodă de studiu orb, care să evalueze sensibilitatea deja
demonstrată a celor două tehnici.
Metoda de lucru. Determinarea valorilor CK-MB din probele biologice recoltate de la
cadavre au fost efectuate cu ajutorul unui aparat performant cu chemiluminiscenţă, numit
IMMULITE®CK-MB, care dozează cantitativ această izoenzimă din plasma heparinată, ser şi
lichidul pericardic. Principiul testului constă într-un imunodozaj chemiluminiscent, bazat pe
anticorpi monoclonali anti-CK-MB marcaţi şi o separare printr-o fază solidă. Complexul CK-
MB fixat, şi deci emisia de fotoni măsurată prin luminometrie, este proporţională cu
concentraţia izoenzimei din eşantionul analizat.

Rezultate
Valorile izoenzimei CK-MB in lotul MSC I şi II, sunt grupate în tabelele 6 si 7.
Se constată faptul că valorile cele mai mari au fost determinate la cazurile din lotul I,
unde existenţa unui IMA recent a fost diagnosticat clinic şi confirmat histopatologic, în
limitele metodelor histopatologice uzuale, prin folosirea coloraţiilor standard.

Interval postmortem Sânge cord Sânge periferic Lichid pericardic

16-24 ore 1200-1800 144-237 760-1650
34-36 ore 2140-3658 230-270 1810-2140
46-48 ore 4760-5886 240-325 2670- 3600
Tabel 6. Valori ale CK-MB pentru lot I

Interval postmortem Sânge cord Sânge periferic Lichid pericardic

16-24 ore 152- 364 4-28 129-148
34-36 ore 457-675 28-50 1810-2140
46-48 ore 742-895 33-78 211-326
Tabel 7. Valori ale CK-MB pentru lot II

Valorile izoenzimei CK-MB cresc proporţional cu creşterea intervalului postmortem,

studiat pâna la 48 de ore, introducerea în aparatul IMMULITE de sânge în putrefaţie nefiind

159
Barabas B. CK-MB study in myocardial infarction and sudden cardiac death

permisă. Această creştere constantă nu este aşa de exprimată în sângele periferic, explicat prin
oprirea circulaţiei sângelui odată cu încetarea activităţii cardiace cu decesul bolnavului.
Ca atare, creşterile semnificative ale valorilor CK-MB odată cu creşterea intervalului
postmortem, se datorează eliberării în continuare în sânge şi lichid pericardic al acesteia, prin
difuziune pasivă, în urma eliberării treptate şi tot mai masive din celulele intrate în autoliză şi
apoi în putrefacţie.
La decesele de cauze cardiace, dar altele decât IMA, aceste valori ale izoenzimei CK-
MB au fost mult mai mici, explicaţia fiind neexistenţa în cadrul acestor diverse boli cardiace a
unei ischemii miocardice severe care să afecteze biochimia celulei miocardice, valorile în
sângele periferic fiind de asemenea mult mai mici. La cele 63 de cazuri de morţi subite
necardiace, de diverse alte cauze (bronhopneumonii, accidente vasculare cerebrale, ciroze
hepatice, etc), valorile obţinute au fost similare cu cele obţinute pentru MSC din lotul II.

Interval postmortem Sânge cord Sânge periferic Lichid pericardic

16-24 ore 9-17 4-15 13-39
34-36 ore 28-87 17-23 57-86
46-48 ore 138-147 29-45 168-213
Tabel 8. Valori CK-MB în politraumatisme

În decesele de cauze violente datorate unui politraumatism, cu decesul pe loc al

victimei, sau cu supravieţuire scurtă, de până la maxim 24 de ore, valorile obţinute pentru
CK-MB sunt foarte mici, la autopsiile efectuate până la 24 de ore de la deces fiind chiar în
limite normale şi în sângele din cavităţile cordului, crescând apoi cu creşterea intervalului
postmortem, aşa cum reiese din tabelul 8.
Având în vedere faptul că în literatura de specialitate am întâlnit lucrări în care se
afirmă faptul că în asfixiile mecanice şi în electrocuţii ar exista o hipoxie miocardică capabila
de a perturba biochimia miocardului, cu creşterea consecutivă a valorilor markerilor ischemiei
miocardice, comparabile ca valori cu cele din IMA, am inclus în studiu un număr de 55 asfixii
mecanice (majoritar spânzuraţi şi câteva cazuri de asfixie acută cu bol alimentar) şi 15 cazuri
de electrocuţii, incidenţa acestora fiind mult mai mica ca a primelor.
Autopsiile au fost efectuate de asemenea, la cele trei intervale temporale stabilite
arbitrar, pentru a vedea influenţa autolizei şi putrfacţiei şi în aceste cazuri. valorile obţinute la
ambele categorii sub formă de intervale valorice sunt reprezentate în tabelele 9 şi 10.
Interval postmortem Sânge cord Sânge periferic Lichid pericardic
16-24 ore 195-1060 13-93 250-1500
34-36 ore 475-1785 24-115 368-870
46-48 ore 743-2110 35-128 487-1490
Tabel 9. Valori CK-MB în asfixii mecanice

Interval postmortem Sânge cord Sânge periferic Lichid pericardic

16-24 ore 14-316 4-17 172-269
34-36 ore 17-378 28-42 280-479
46-48 ore 43-430 44-85 570-845
Tabel 10. Valori CK-MB în electrocuţii

În cazurile asfixiilor mecanice am obţinut valori mult mai mari ca şi la

politraumatisme sau la boli cardiace în afara IMA şi de alte cauze mecanice, ceea ce denotă
faptul că acest mecanism tanatogenerator asfixic cu perioadă agonală de până la câteva
minute, implică într-adevăr o ischemie miocardică severă, semnele acestora fiind observate pe
alocuri şi în fragmentele de miocard examinate histopatologic.

160
Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XVII, nr. 2, 2009

Spre deosebire de acestea, în cazul electrocuţiilor, valorile CK-MB au fost foarte

scăzută, contrazicând acele lucrări în care s-a vehiculat existenţa de valori crescute ale
markerilor ischemiei miocardice şi în aceste mecanisme tanatogeneratoare, unde se consideră
concurenţa şi a unei componente asfixice, prin paralizia muşchilor intercostali, lucru
neverificat în studiul nostru.

Discuţii
Valorile CK-MB obţinute arată un nivel semnificativ mai mare la cei decedaţi prin
IMA, atât în sângele din cord, cât şi în lichidul pericardic, faţă de cei decedaţi de alte cauze
cardiace neischemice. Astfel, dacă la 16-24 ore de la deces la cei cu IMA valorile CK-MB au
fost între 1200-1800 U/L în sângele din cord şi între 760-1650 U/L în lichidul pericardic,
valorile similare pentru cauze cardiace neischemice de deces au fost între 152-364 U/L,
respectiv 129-148 U/L.
Din sângele periferic s-au obţinut valori doar de ordinul sutelor pentru lotul I şi de
ordinul zecilor pentru lotul II, dovedindu-se altfel fără nici o valoare în determinările
tanatochimice pentru morţile subite cardiace, expicabile prin lipsa postmortem a circulaţiei
sanguine.
În decesele de cauze violente, date de politraumatisme şi electrocuţii, s-au obţinut
constant valori enzimatice foarte mici, comparativ cu a celor din lotul I, chiar mai mici şi faţă
de cele din lotul II. Faţă de acestea, la decesele violente cauzate de asfixii mecanice
(spânzurări şi bol alimentar), s-au obţinut în schimb valori ale CK-MB surprinzători de mari,
dar mult mai inconstant, valorile la 16-24 ore postmortem fiind cuprinse într-un interval
valoric mult mai larg, respectiv între 195-1060 U/L în sângele din cord şi între 250-1500 U/L
în lichidul pericardic.

Concluzii
Cercetările întreprinse confirma si alte studii din literatura de specialitate [12]
subliniind valoarea diagnostica a CK-MB in sângele recoltat din cavităţile cordului şi in din
lichidul pericardic. Astfel valori la 24 ore peste 1200 U/L in cord si peste 750 U/L in lichidul
pericardic sustin cu mare probabilitate un diagnostic de ischemie miocardica severa, posibil
un infarct miocardic acut (adeseori confirmat histologic si clinic). Trebuie insa eliminată
posibilitatea unei asfixii mecanice sau a unei eventuale intoxicaţii acute şi trebuie cunoscută
sau stabilită cât mai exact timpul trecut de la deces până la momentul recoltării probelor
biologice.
Dacă aceste valori crescute susţin evident existenţa unui IMA cu rol tanatogenerator,
eventualele valori scăzute obţinute în timpul vieţii pacientului, sau postmortem prin metode
tanatochimice, nu exclud posibilitatea existenţei acestuia ca şi cauză directă de deces, studiul
morţilor intraspitaliceşti prin IMA diagnosticat prin alte investigaţii specifice arătând clar
existenţa multor cazuri în care pacientul decedează cu aceast diagnostic în ciuda valorilor
mici, adeseori în limite normale ale markerilor ischemiei miocardice.
Rezultă deci faptul că determinarea izoenzimei CK-MB din probele biologice recoltate
de la cadavru este deosebit de valoroasă în confirmarea prezenţei unei ischemii miocardice
tanatogeneratoare, dar numai în contextul celorlalte date existente, neavând valoare absolută
şi izolată, esenţială fiind şi efectuarea timpurie a autopsiei.

161
Barabas B. CK-MB study in myocardial infarction and sudden cardiac death

Bibliografie

1. Carveth SW, Olson D, Bechtel J: Emergency care system. Lincoln mobile heart team. Arch Surg 1974; 108:
528-30.
2. Vertesi I: The paramedic ambulance : a Canadian experience. Can Med Assoc J 1978; 119: 25-9.
3. Bachman JW, McDonald GS, O'Brien PC: A study of out of hospital cardiac arrest in northeastern
Minnesota. JAMA 1986;
4. Becker LB, Smith DW, Rhodes KV: Incidence of cardiac arrest: a neglectid factor in evaluating survival
rates. Ann Emerg Med 1993; 22: 86-91.
5. Sans S, Kesteloor H, Kromhout D: The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force
of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistic in Europe. Eur
Heart J 1997; 18: 1231-48.
6. Wreede Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois Arbouw WI et al. Out of hospital cardiac arrest in the 1990's:
a population based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol
1977; 30: 1500-5.
7. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A: Sudden Cardiac Death: Structure, function, and time-
dependence of risc . Circulation 85 (Suppl.I): 1-2, 1992.
8. Kannel WB, Abbott RD: Incidece and prognostic of unrecognized myocardial infarction. An update on the
Framingham study. N Eng J Med 1984; 311: 1144- 47.
9. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A: Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic
dysfunction in an urban population. Lancet 1997; 350: 829-33.
10. Dermengiu D. Tratat de Medicină Legală. Editura Medicală Bucureşti 1995. Capitolul 2. pag 137-150
11. Dermengiu D. Tanatochimie medico-legală. Investigaţii biochimice actuale în tanatologie. Editura Bucura
Mond Bucureşti 1998.
12. Curcă C, Drugescu N, Girbea G, Constantinescu A: Studiu privind valorile CK-MB în moartea subită
cardiacă. Rom J Leg Med 11(3) 212-223 (2003).

162