FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
No. Medrec :
Diagnosa Medis :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber biaya :

Alasan Masuk RS / Faktor Presipitasi :

Riwayat Perkembangan
Perkembangan Klien :
Factor Predisposisi :
Pola Asuh Keluarga :
Hambatan Dalam Perkembangan :
 Masalah Keperawatan :………………………………………………………

Riwayat Penyakit Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah diderita :
1. Penyakit pada sistem persyarapan Ya Tidak
Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

2. Pada Panca Indera Ya Tidak

(Pendengaran, Bicara, Penglihatan)
Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

3. Sistem Pernapasan Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

4. Sistem Kardiovaskuler Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

5. Sistem Pencernaan Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

6. Sistem Perkemihan Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

7. Sistem Muskuloskeletal Ya Tidak

Kapan :
 Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

8. Canser / Tumor Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

9. Lain – lain Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

B. Riwayat Kecelakaan Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

C. Pernah Dirawat di RS Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

D. Tindakan Medis / Operatif Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

E. Koping Klien/Keluarga

Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Fisik
1. Tanda –tanda Vital : TD : HR : RR : S:
2. Berat badan sekarang
 Perubahan pada berat badan
3. Pengkajian fisik Ya Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan :…………………………………………………….

B. Genogram

Jelaskan

C. Konsep Diri
1. Gambaran Diri :
2. Identitas :
3. Peran :
4. Ideal Diri :
5. Harga Diri :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :…………………………………………………….

D. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti
2. Peran serta dalam kehidupan
keluarga.
3. Hambatan dalam hubungan dengan
orang lain
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
2. Kegiatan ibadah
F. Status Mental
1. Penampilan :
Tidak rapi
Cara pakaian tidak seperti biasa
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan
Masalah keperawatan

2. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Defensif
Jelaskan
Masalah Keperawatan

3. Pembicaraan
Cepat Inkoheren
Lambat Apatis
Keras Tidak mampu menilai
Jelaskan
Masalah keperawatan

4. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan
Masalah Keperawatan

5. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Gembira berlebihan
Khawatir Putus asa

Jelaskan
Masalah Keperawatan

6. Afek
Datar Tumpul Tidak sesuai
Stabil Labil

Jelaskan
 Masalah Keperawatan

7. Persepsi Halusinasi
Pendengaran Penciuman
Pengecapan Peraba
Penglihatan

Jelaskan
Masalah Keperawatan

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Pengulangan pembicaraan
Kehilangan Memori Flight of ideas
Tangensial Bloking

Jelaskan
Masalah Keperawatan

9. Isi Pikir
Obsesi Ide terkait Waham Depersonalisasi
L Fobia Hikondria Pikiran magis
Jelaskan
Masalah Keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor CM
Orientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan
Masalah Keperawatan

11. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yg diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
 Jelaskan
Masalah Keperawatan

12. Mekanisme koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Penggunaan napza
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Tehnik relaksasi Menghindar
Aktifitas konstruksi Menyerang

Jelaskan
Masalah Keperawatan

Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan/klp setempat :
2. Masalah dengan lingkungan, spesifik :
3. Masalah pendidikan, spesifik :
4. Masalah dengan perkawinan, spesifik :
5. Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
6. Masalah dengan ekonomi, spesifik :

Jelaskan
Masalah Keperawatan

Pengkajian seksualitas
Masalah dalam hubungan sex
Sejak kapan

Jelaskan
Masalah Keperawatan

Pengetahuan kurang tentang

Prosedur Diagnosa Operasi tindakan medik
System pendukung Obat-obatan
Faktor presipitasi Koping adaptasi
 Penyakit fisik Lain-lain

Jelaskan
Masalah Keperawatan

Aspek Medik
a. Diagnosa medic
b. Hasil Lab/RO/Pa
c. Terapi medik
d. Terapi somatic
 Obat
 Program ECT
- Jumlah tindakan
- Frekuensi dlm 1 mg
Daftar Masalah

Diagnosa Keperawatan

………………………………2017
Mahasiswa

…………………………………………
…
Nama Jelas