Rumah Sakit Toeloengredjo

Jl.A Yani 25 Pare Kediri

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI KAMAR MAYAT DAN POST MORTEM RS TOELOENGREDJO

Ruang/Unit : KAMAR JENAZAH

Periode/Bln : ....................................
Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
KETERSEDIAAN APD
1 Sarung tangan karet panjang
2 Kaca mata goggle
3 Scote plastik panjang
4 Masker
5 Tutup kepala
6 Sepatu boot
7 Petugas yang menangani jenazah menggunakan APD yang sesuai
8 APD yang di gunakan berulang di lakukan dekontaminasi/pencucian
sebelum di simpan.
SARANA MEMANDIKAN JENAZAH
9 Secara umum lingkungan tanpak bersih
10 Sirkulasi udara dan lampu penerangan cukup
11 Tempat cuci tangan berfungsi baik
Saluran air untuk memandikan jenazah dan pembuangan air limbah dapat
12 mengalir lancar ke saluran pengelolaan air limbah
13 Tersedia tempat sampah medis/kantong plastik warna kuning
Dilakukan pembersihan secara rutin setiap hari, dan setiap sehabis di
14 gunakan untuk memandikan jenazah
15 Ada pencatatan inventaris kamar jenazah
16 Ada register pencatatan penggunaan ruang jenazah
PETUGAS
17 Petugas pengelola kamar jenazah sudah mendapatkan pelatihan PPI

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :

Total YA  < 75 % Minimal
----------------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik

Keterangan : Petugas Unit Petugas Supervisi

YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

(................................... ) (....................................)