FORMULIR DPJP

Jl.mekarsari No.3 jatisari

cikampek- karawang

Nama: No.Rekam Medis :

………………………………… ………………………………………………………………….
…
Ruang :
Umur: ………………………………………………………………….
…………………………………
.. Kelas :
………………………………………………………………….
Jenis kelamin: P
L

DPJP Utama :………………………………………………………….

DPJP Lainnya: 1………………………………………………………..

2.………………………………………………………..

PELAKSANAAN PENDIDIKAN / EDUKASI KEPADA PASIEN OLEH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN)

No Dokter memberikan Pelaksanaan Yang Keterangan

. Informasi Pendidikan / Melaksanak
pendidikan / Edukasi Edukasi kepada an
kepada pasien. Pasien

a Memberikan Dokter
informasi yang
benar jelas dan jujur
tentang penyakit
dan kondisi lain

b Mengajukan Dokter
pertanyaan jika ada
yang itdak
dimengrti

c Memahami dan Dokter

menerima
konsekuensi
pelayanan

d Mengetahui Dokter
Kewajiban dan
tanggung jawab
pasien dan keluarga

e Mengikuti instruksi Dokter

dan menghormati
peraturan rumah
sakit

f. Memperlihatkan Dokter
sikap menghormati
dan tenggang rasa

g. Memenuhi Dokter
kewajiban financial
yang disepakati

Beri tanda v pada kotak yang dipillih

No. revisi : 00
Karawang…………………………………………………….

Dokter Penanggung jawab pelayanan