You are on page 1of 1

Radiology Department

University of Cupertino
Silicon Valley
California, CA 90024

«referringPhysician»

Name: «name» («patientID»)


Birthdate: «dateOfBirth»
Accession Number: «accessionNumber»

Cupertino, «today»

Report

«modality» - «studyName»
«date»

Study performed by: «performingPhysician» -


«institutionName»

Indication:

Technique: modality: «modality», number of images:


«numberOfImages»

Quality:

Description:

Conclusion:

Sincerely,

«performingPhysician»

You might also like