Nama Jenis Kelamin

Tanggal lahir Rungan

Nomor RM
Alamat
SULVAILANS INFEKSI RUMAH SAKIT
Tanggal Masuk : Cara Masuk RS : c IGD c IRJ c Langsung cR
Tanggal Keluar : Keadaan Keluar : c Hidup c Meninggal c Kabur
Diagnosa Akhir :
1. Ruang :....................... Tgl :....................... Jam :.......................s/d Tgl :....................... Jam :....................... Dr :.......................

2. Ruang :....................... Tgl :....................... Jam :.......................s/d Tgl :....................... Jam :....................... Dr :.......................
3. Ruang :....................... Tgl :....................... Jam :.......................s/d Tgl :....................... Jam :....................... Dr :.......................
4. Ruang :....................... Tgl :....................... Jam :.......................s/d Tgl :....................... Jam :....................... Dr :.......................
5. Ruang :....................... Tgl :....................... Jam :.......................s/d Tgl :....................... Jam :....................... Dr :.......................
Faktor resiko c Diabetes melitus c Obesitas c Gangguan faal ginjal c Perokok c Gizi Buruk
Gangguan sistem kekebalan Tubuh Keganasan Lanjut Usia Bayi. Partus normal
LADP & PHLEBITIS
Pemasangan Kateter Urine : c Ya c Tidak c SPP c Dauer c Intermiten, Tgl :...................... c Kondom , Tgl :.
Tujuan Pemasangan Kultur Darah : c Ya c Tidak, Ke Biakan urine: c
c Pemberian Obat : Antibiotik / Sitostatika /....................... 1. Tgl :............. Hasil :............. 1. Tgl :............. Has
c Tranfusi : WB / PRC / FFP / Trombosit 2. Tgl :............. Hasil :............. 2. Tgl :............. Has
c Nutrisi Parenteral : Protein / lemak / Glukosa /......................
cU Tetapi Cairan : RL / NaCI 0,9 % / KaEN 38 /......................
si Total Sistolik Nadi
a Lokasi Tgl pasang Tgl leaps Tgl Infeksi Suha <38'c Suha <37'c Apnu Nyeri
< Hari <90mm <100/m
1
t 1
h
n 2
U
si
a 3
<1
T 4
h
n Total Sistolik Meng
& Lokasi Tgl pasang Tgl leaps Tanggal Infeksi Suha <38'c Nyeri
d Hari <90mmHg gigil
ee
w 1
as
a 2
3
4
INFEKSI SALURAN KEMIH

Pemasangan Kateter Urine : c Ya c Tidak c SPP c Dauer c Intermiten, Tgl :...................... c Kondom , Tgl :......
Pemeriksaan Urine : c Ya c Tidak Baikan urine : c Ya c Tidak
1. Tgl :........................... Leukosit :.......................... 1. Tgl :........................... Leukosit :.....
 2. Tgl :........................... Leukosit :........................... 2. Tgl :........................... Leukosit :.....
U
s Suhu Suhu Frek. Nadi Hari
i Tgl pasang Tgl lepas Tgl Infeksi Hari ke Har ke Hari ke APNU
a <38'c <37'c < 100/mt ke
K
uU 1
rsi
aa 2
nL
ge Suhu Hari
1b Tgl lepas Tgl Infeksi Hari ke Anyang-anyangan Hari Nyeri supra pubik
<38'c ke
ti Tgl pasang
hh
1
1
t 2
h
3
Catatan : SPP ( ) lokasi terpasang infus TA-KA : Tangan Kanan
TA-KI : Tangan Kiri
enis Kelamin : cL cP
ungan :

Langsung c Rujukam
ggal c Kabur c Pindah RS

Dr :.......................

Dr :.......................
Dr :.......................
Dr :.......................
Dr :.......................

c Kondom , Tgl :......................

iakan urine: c Ya c Tidak, Ke
. Tgl :............. Hasil :.............
. Tgl :............. Hasil :.............

Beng
Merah Kalor Pus
kak

Beng
Merah Kalor Pus
kak

Kondom , Tgl :......................

c Tidak
....... Leukosit :...........................
....... Leukosit :...........................
Hari Hari
Letargi Muntah
ke KE

Nyeri Hari Hari

Pus
berkemih KE Ke

KA-KA : Kaki Kanan

KA-KI : Kaki Kiri
 VENTILATOR ASSOSIAT

Ventilator c Ya c Tidak , Nomor Ventilator :................................ Tgl Pasang :.................... s/d

Suhu dari 38'c c Ya c Tidak , Hari ke :............................................Setelah pemasangan ventilator

Sekresi dahah purulen c Ya c Tidak

Fi02 / P02 (mmHg) c Lebih dari 240 mmHg , Hari ke :............................................Setelah pemasanga

c Kurang dari 240 mmHg , Hari ke :............................................Setelah pemasanga

Foto Thorak c Infitrat c Merata c Patchy c Terkalisir

Kultur Aspirar / biopsi c Ya c Tidak Ke 1. Tanggal :...................................... Hasil :.................

Ke 2. Tanggal :...................................... Hasil :.................

c INFEKSI DAERAN OPERASI

Tindakan Operasi

Nama Dokter Operator

Nama Dokter Konsultan

Sifat Operasi Emergensi

Jenis Operasi

Anestesi Umum

Kamar Operasi Nomor

Menggunakan Inplant

Pendeketan Endoskopi

Lama Operasi

Sekor ASA

Penanggung Jawab Kamar

Operasi

Dilakukan Kultur c Ya c Tidak Ke 1. Tanggal :...................................... Hasil :.................

Ke 2. Tanggal :...................................... Hasil :.................

c PEMANTUAN LUKA OPERASI c PEMANTAUAN L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Hari ke

Suhu lebih dari 38'c

Drainase

Pus

perforasi

fistula
Dilakukan kultur c Ya c Tidak Ke 1. Tanggal :...................................... Hasil :.................

Ke 2. Tanggal :...................................... Hasil :.................

PEMAKAIAN ANTIBIOTIK c Ya c Tidak

Nama Obat Tanggal Pemakaian Dosis PO / IV / IM

1.

2.

3.

4.
Catatan : Bertanda Centang ( ü ) pada setiap jawaban yang dipilih Tegal. ....................
Mengetahui Perawat /
Dokter yang Merawat
.......... s/d :....................

ventilator

emasangan ventilator

emasangan ventilator

....................................

....................................

c INFEKSI LUKA EPISIOTOMI

Ibu Nifas c Normal c Tidak

Tanggal Nifas :.............................

Dilakukan Episiotomi c Ya c Tidak

Laserasi Derajat c 1 c 2 c 3 c 4

Pemberian Anestesi Lokal c Ya c Tidak

Penolong :

1.......................................................

2.......................................................

3.......................................................

4.......................................................

5.......................................................

Penanggung jawab ruang bersalin :

....................................

....................................

NTAUAN LUKA EPISIOTOMI /LASERASI

12 13 14 15 16 17
....................................

....................................

Indikasi
O / IV / IM
Profilaksis Pengobatan

................................................
Perawat / Bidan